102/2012 Sb.



VYHLÁŠKA



ze dne 22. března 2012



o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče



Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 120 zákona č. 372/2011 Sb.,

o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o

zdravotních službách), k provedení § 98 odst. 7 zákona:



§ 1



(1) Při hodnocení kvality a bezpečí poskytované lůžkové zdravotní péče

(dále jen „kvalita a bezpečí“) jsou ve zdravotnickém zařízení

posuzovány tyto procesy:



a) řízení kvality a bezpečí,



b) péče o pacienty,



c) řízení lidských zdrojů a



d) zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance

poskytovatele lůžkové zdravotní péče.



(2) Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a

způsob jejich tvorby a sledování jsou stanoveny v příloze č. 1 k této

vyhlášce.



(3) Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení

kvality a bezpečí jsou stanoveny v příloze č. 2 k této vyhlášce.



§ 2



Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. dubna 2012.



Ministr:



doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.



Příloha 1



Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob

jejich tvorby a sledování



1. Minimální hodnotící standardy řízení kvality a bezpečí



1.1. Standard:



zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí



Cílem standardu je uplatnění zásad a činností vedoucích ke zvyšování

kvality a bezpečí jako nedílné součásti systému řízení lůžkové

zdravotní péče.



1.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je zaveden program zvyšování kvality a bezpečí pro celé zdravotnické

zařízení a tento program je pravidelně aktualizován,



b) jsou určeny osoby odpovědné za plnění programu zvyšování kvality a

bezpečí,



c) zásady a činnosti vedoucí ke zvyšování kvality a bezpečí jsou

zahrnuty v provozních postupech zavedených do praxe, které jsou nejméně

jednou ročně aktualizovány, a



d) osoby podílející se na poskytování lůžkové zdravotní péče jsou

aktivně zapojeny do programu zvyšování kvality a bezpečí.



1.2. Standard:



sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí



Cílem standardu je evidence a vyhodnocování nežádoucích událostí, které

se vyskytnou při poskytování lůžkové zdravotní péče.



Nežádoucí událostí je událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo

vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického

stavu pacienta, pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo

úmrtí pacienta, nejde-li o obvyklou komplikaci zdravotního stavu.



1.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně

neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek

trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních

nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo přípravou

léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem,



b) je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně

zjišťování jejich příčin,



c) jsou vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí a



d) jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím

událostem.



1.3. Standard:



sledování spokojenosti pacientů



Cílem standardu je sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů s

lůžkovou zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování.



1.3.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je



a) sledována spokojenost pacientů minimálně s podmínkami pobytu ve

zdravotnickém zařízení včetně stravování, přístupem zdravotnických

pracovníků a jiných odborných pracovníků k pacientům a poskytováním

informací pacientům o jejich zdravotním stavu a diagnostických,

léčebných a ošetřovatelských výkonech a



b) prováděno vyhodnocování spokojenosti pacientů a jsou přijímána

opatření k odstranění zjištěných nedostatků.



1.4. Standard:



sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové

zdravotní péče



Cílem standardu je sledování a vyhodnocování stížností a podnětů

týkajících se lůžkové zdravotní péče a využívání získaných poznatků pro

zvýšení kvality a bezpečí.



1.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je vedena evidence všech stížností a podnětů pacientů a dalších osob

podaných v souvislosti s lůžkovou zdravotní péčí včetně způsobu jejich

vyřízení,



b) je prováděno vyhodnocování stížností a podnětů včetně zjišťování

jejich příčin a



c) jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků a

potřebná preventivní opatření.



1.5. Standard:



využívání doporučených diagnostických, léčebných a ošetřovatelských

postupů



Cílem standardu je zajistit využívání diagnostických, léčebných a

ošetřovatelských postupů doporučených odbornými a profesními

organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve

zdravotnictví.



1.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) poskytovatel lůžkové zdravotní péče využívá diagnostické, léčebné a

ošetřovatelské postupy doporučené odbornými a profesními organizacemi

zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve

zdravotnictví a



b) jsou zpracovány interní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské

postupy při péči o pacienty se smyslovým nebo tělesným postižením.



2. Minimální hodnotící standardy péče o pacienty



2.1. Standard:



dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých



Cílem standardu je dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých

při poskytování lůžkové zdravotní péče.



2.1.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je prováděno sledování a vyhodnocování

dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých a jsou přijímána

opatření k odstranění zjištěných nedostatků.



2.2. Standard:



stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace



Cílem standardu je vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto

dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky

poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu

zdravotnického zařízení.



2.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny a dodržovány



a) zásady vedení zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní

podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu

zdravotnického zařízení,



b) zásady pro zajištění nahlížení do zdravotnické dokumentace v

návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a



c) postupy při ukládání zdravotnické dokumentace a její ochraně před

zneužitím, ztrátou a poškozením.



2.3. Standard:



zajištění konzultačních služeb



Cílem standardu je zajištění konzultačních služeb pro zdravotnické

pracovníky při poskytování lůžkové zdravotní péče.



2.3.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže jsou zajištěny konzultační služby pro

další obory potřebné pro diagnostickou a léčebnou péči v individuálních

případech, kdy to vyžaduje zdravotní stav pacienta.



2.4. Standard:



bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky



Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na

bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.



2.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny, dodržovány a vyhodnocovány



a) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování,

úpravě a podávání léčivých přípravků a odstraňování (likvidaci)

nepoužitelných léčivých přípravků včetně dokumentace jednotlivých

postupů a jejich kontroly,



b) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování a

používání zdravotnických prostředků a odstraňování (likvidaci)

nepoužitelných zdravotnických prostředků včetně dokumentace

jednotlivých postupů a jejich kontroly,



c) interní postupy při používání neregistrovaných léčivých přípravků,



d) interní postupy hlášení nežádoucích účinků léčivých přípravků a

nežádoucích příhod a vedlejších účinků zdravotnických prostředků a



e) oprávnění a povinnosti zaměstnanců při vykonávání činností uvedených

v písmenech a) až d).



2.5. Standard:



kvalita stravování pacientů a nutrice



Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na

kvalitu stravování a léčebnou výživu pacientů.



2.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je



a) stanoven postup organizace nutriční péče a



b) zpracován systém diet.



2.6. Standard:



zajištění léčebně rehabilitační péče



Cílem standardu je zajištění léčebně rehabilitační péče v návaznosti na

poskytovanou lůžkovou zdravotní péči.



2.6.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je zpracován plán léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování

v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči a



b) pacienti a zdravotničtí pracovníci jsou s plánem léčebně

rehabilitační péče a jejího vyhodnocování seznámeni v potřebném

rozsahu.



2.7. Standard:



podpora zdraví a prevence nemocí



Cílem standardu je definovat činnosti zaměřené na podporu zdraví a

prevenci nemocí ve vztahu k pacientům a zaměstnancům.



2.7.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je zpracován plán činností zaměřených na základní oblasti podpory

zdraví, prevenci nemocí zejména v závislosti na tabáku, alkoholu a

jiných návykových látkách a na psychologickou podporu a



b) pacienti a zaměstnanci mají ve zdravotnickém zařízení přístup k

informacím o faktorech ovlivňujících zdraví.



2.8. Standard:



kontinuita zdravotní péče



Cílem standardu je zajištění návaznosti zdravotní péče ve zdravotnickém

zařízení a též v rámci spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotních

služeb.



2.8.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) jsou stanoveny postupy pro předávání pacientů mezi zaměstnanci v

navazujících pracovních směnách na pracovišti, pro předávání pacientů

mezi pracovišti zdravotnického zařízení, pro předávání pacientů do

jiného zdravotnického zařízení a pro propouštění pacientů ze

zdravotnického zařízení včetně zajištění navazující ambulantní

zdravotní péče a



b) je stanoven postup pro spolupráci s dalšími poskytovateli

zdravotních služeb a případně též s poskytovateli sociálních služeb.



2.9. Standard:



identifikace pacientů



Cílem standardu je vyloučení rizika záměny pacientů při poskytování

lůžkové zdravotní péče.



2.9.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je vypracován a dodržován postup pro

jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů.



2.10. Standard:



zajištění kardiopulmonální resuscitace



Cílem standardu je plnění požadavků pro zajištění kardiopulmonální

resuscitace.



2.10.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je



a) zpracován a plněn plán každoročního proškolení včetně přezkoušení

zdravotnických pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci,



b) zpracován a plněn plán kontrol vybavení pracovišť léčivými přípravky

a zdravotnickými prostředky pro poskytování kardiopulmonální

resuscitace včetně kontrol jejich funkčnosti a



c) vedena dokumentace o provedení proškolení a přezkoušení

zdravotnických pracovníků podle písmene a) a o provedení kontrol podle

písmene b).



3. Minimální hodnotící standardy řízení lidských zdrojů



3.1. Standard:



personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče



Cílem standardu je zajistit potřebné personální zabezpečení lůžkové

zdravotní péče.



3.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže



a) je zpracováno rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na

personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče a program celoživotního

vzdělávání zdravotnických pracovníků,



b) jsou stanovena pravidla pro zapracování zaměstnanců při jejich

zařazení na pracovní místo,



c) jsou zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých

zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s

jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo

jiného odborného pracovníka a



d) je sledována a vyhodnocována spokojenost zaměstnanců s pracovními

podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a jsou přijímána opatření

k odstranění zjištěných nedostatků.



4. Minimální hodnotící standardy zajištění bezpečného prostředí pro

pacienty a zaměstnance



4.1. Standard:



bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance



Cílem standardu je snižování bezpečnostních rizik souvisejících s

lůžkovou zdravotní péčí.



4.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu



Standard je splněn, jestliže je



a) zaveden program zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a

zaměstnance, jehož součástí je zejména identifikace rizikových míst a

činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců a



b) stanoven způsob zajištění elektrické energie, pitné vody a

medicinálních plynů, a to jak v obvyklém režimu dodávek, tak při

přerušení dodávek.



Příloha 2



Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality

a bezpečí



1. Požadavky na personální zabezpečení hodnocení kvality a bezpečí



Hodnocení kvality a bezpečí je prováděno prostřednictvím

hodnotitelského týmu sestaveného osobou oprávněnou k provádění

hodnocení kvality a bezpečí. Hodnotitelský tým vždy tvoří



a) lékař nebo zubní lékař se specializovanou způsobilostí^1), který v

posledních 10 letech alespoň 6 let vykonával povolání lékaře nebo

zubního lékaře při poskytování lůžkové zdravotní péče,



b) zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu nelékařského

zdravotnického povolání bez odborného dohledu^2), který v posledních 10

letech alespoň 6 let vykonával nelékařské zdravotnické povolání při

poskytování lůžkové zdravotní péče, a



c) osoba s vysokoškolským vzděláním technického zaměření, která v

posledních 10 letech alespoň 6 let vykonávala své povolání v

technicko-hospodářském provozu u poskytovatele zdravotních služeb.



Všichni členové hodnotitelského týmu musí mít znalosti v oblasti řízení

kvality.



2. Požadavky na způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí



2.1. Složení hodnotitelského týmu musí odpovídat lůžkové zdravotní

péči, která je ve zdravotnickém zařízení hodnocena. Vedoucím

hodnotitelského týmu je lékař, popřípadě zubní lékař.



2.2. Členové hodnotitelského týmu získávají informace pro účely

hodnocení kvality a bezpečí



a) pohovorem se zaměstnanci,



b) pohovorem s pacienty,



c) prohlídkou pracovišť zdravotnického zařízení,



d) kontrolou dokumentace týkající se standardů a



e) sledováním pracovních postupů týkajících se standardů.



1) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších

předpisů.



2) Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti

k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních),

ve znění pozdějších předpisů.