238/2013 Sb.



NÁLEZ



Ústavního soudu



Jménem republiky



Ústavní soud rozhodl pod sp. zn. Pl. ÚS 36/11 dne 20. června 2013 v

plénu složeném z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Stanislava

Balíka, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Vojena Güttlera, Pavla

Holländera, Ivany Janů, Vladimíra Kůrky, Dagmar Lastovecké, Jana

Musila, Jiřího Nykodýma, Vladimíra Sládečka, Milady Tomkové a Michaely

Židlické o návrhu skupiny 51 poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu

České republiky, jejichž jménem jedná poslanec Mgr. Bohuslav Sobotka,

na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst.

3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f), odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech

„a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44

odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona č.

48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění

některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona

č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb.,

doplněném o alternativní návrh na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm.

f), § 12 odst. 1 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f),

odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní

péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech

„uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících

zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona

č. 298/2011 Sb., zákona č. 369/2011 Sb. a zákona č. 458/2011 Sb., za

účasti Poslanecké sněmovny a Senátu Parlamentu České republiky jako

účastníků řízení



takto:



I. Ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 7,

§ 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle §

13“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a

doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,

a § 12 odst. 1 písm. n) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., se ruší dnem vyhlášení

nálezu ve Sbírce zákonů.



II. Dnem vyhlášení tohoto nálezu ve Sbírce zákonů pozbývají současně

platnosti části přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998

Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami,

ve znění pozdějších předpisů, a to ty části přílohy, kde je symbolem

„E“ označeno, že jde o ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče

podle § 13 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

pozdějších předpisů.



III. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o

veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých

souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se ruší uplynutím

dne 31. prosince 2013.



IV. Ustanovení § 13 odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících

zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se ruší dnem vyhlášení nálezu ve

Sbírce zákonů a ustanovení § 16a odst. 9 až 11, pokud se týkají

poplatku za lůžkovou péči podle ustanovení § 16a odst. 1 písm. f)

zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a

doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,

§ 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle

odstavců 1 až 5“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

pozdějších předpisů, a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle

odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po

novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., se ruší uplynutím dne 31.

prosince 2013.



Odůvodnění



I.



Vymezení věci a rekapitulace návrhu



1. Ústavnímu soudu byl dne 14. prosince 2011 doručen návrh skupiny 51

poslanců Parlamentu České republiky na zrušení v záhlaví označených

(částí) ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a

zákona č. 369/2011 Sb., pro jejich rozpor s ústavním pořádkem a se

závazky České republiky vyplývajícími z mezinárodních smluv o lidských

právech. K výzvě soudu navrhovatelé dodatečně upravili petit návrhu

tak, že zohlednili novelu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o veřejném zdravotním

pojištění“) provedenou zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů

související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách

daňových a pojistných zákonů, která se stane účinnou od 1. 1. 2015.

Napadená právní úprava



- rozděluje zdravotní péči, resp. zdravotní služby, z hlediska úhrady z

veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, plně hrazenou, a

variantu ekonomicky náročnější, která nad rámec úhrady stanovené pro

základní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena

není,



- zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč

na 100 Kč,



- opravňuje zdravotní pojišťovny postihovat poskytovatele zdravotních

služeb za porušení některých povinností uložených jim zákonem o

veřejném zdravotním pojištění.



2. Podle navrhovatelů je přijatá právní úprava v rozporu s čl. 6 odst.

1 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) garantujícím

právo na život, čl. 31 Listiny zaručujícím každému právo na ochranu

zdraví a občanům na základě veřejného pojištění za podmínek stanovených

zákonem právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, čl.

4 odst. 4 Listiny ukládajícím šetřit při používání ustanovení o mezích

základních práv a svobod jejich podstaty a smyslu, čl. 1 Listiny

deklarujícím rovnost v důstojnosti i právech, čl. 3 odst. 1 Listiny

zaručujícím základní práva a svobody všem bez rozdílu majetku nebo

jiného postavení a čl. 11 odst. 1 Listiny, podle něhož má vlastnické

právo všech vlastníků stejný zákonný obsah a ochranu. Současně napadená

úprava odporuje závazkům plynoucím ze čl. 12 odst. 1 a odst. 2 písm. c)

a d) Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních

právech, čl. 11 odst. 1 a 3 a čl. 13 Evropské sociální charty, čl. 3

Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, čl. 24 odst. 1 a odst. 2 písm.

b) Úmluvy o právech dítěte a čl. 25 písm. a), b), d) a f) Úmluvy o

právech osob se zdravotním postižením.



a) Rozdělení zdravotních služeb na základní a ekonomicky náročnější



3. Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v

zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní

služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat

ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických

možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči

podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z

hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v

zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant,

kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního

pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by

bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její

základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda

kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického

materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita

péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové

služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické

vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na

základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o

veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy

možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem,

nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní

péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS

35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž

Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči

a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného

pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp.

zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.).

Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů

nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou

a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a

účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v

rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou

zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale

jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli

stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají

objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské

etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy

založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné

péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování

úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“.

Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup

k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti

zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání.

Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví - pro ty, co mají jen na

základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu

ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že

poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří

si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky

zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou

záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší

nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na

čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz

takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant

zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si

ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v

důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost

přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali

jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav

v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v

návrhu citují.



4. Podle Listiny lze meze základních práv a svobod stanovit pouze

zákonem a práva na ochranu zdraví je možno se domáhat jen v mezích

prováděcích zákonů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom počítá

s tím, že výši úhrad zdravotních služeb v základní variantě, jakož i

vymezení zdravotních služeb, které jsou ekonomicky náročnější

variantou, stanoví prováděcí předpis, konkrétně vyhláška Ministerstva

zdravotnictví. To také stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými

hodnotami s označením variant zdravotní péče. I v tomto případě již v

průběhu přijímání změn upozorňovali někteří zákonodárci na porušení

ústavního principu, podle kterého vymezit podmínky poskytování

zdravotní péče a podmínky nároků na bezplatnou zdravotní péči lze jen

zákonem. Do 31. 3. 1997 obdobnou úpravu obsahoval zákon č. 20/1966 Sb.,

o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle něhož

zdravotní péči za plnou nebo částečnou úhradu, popřípadě její výši,

mělo blíže vymezit Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem

financí vyhláškou. Související ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o

všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů,

svěřovalo stanovit okruhy péče plně hrazené a částečně hrazené

Zdravotnímu řádu, který byla zmocněna vydat vláda svým nařízením. Tuto

právní úpravu zrušil Ústavní soud svým nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č.

206/1996 Sb.) s tím, že „nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše

poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla

ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům“. Nyní

napadená úprava vykazuje s tou, kterou Ústavní soud uvedeným nálezem

zrušil, dle navrhovatelů zcela shodné rysy protiústavního omezení

základních práv.



b) Zvýšení regulačního poplatku



5.Navrhovatelé předesílají, že za protiústavní považují veškeré

regulační poplatky zavedené zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci

veřejných rozpočtů, přičemž se v tomto směru ztotožňují s argumentací

obsaženou v odlišných stanoviscích sedmi soudců Ústavního soudu

podaných k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU

273; 251/2008 Sb.). Upozorňují však, že se nedomáhají opakovaného

posouzení téhož, tedy celého komplexu regulačních poplatků, ale zcela

nové zákonné úpravy zvyšující regulační poplatek za každý den

poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč. Důvody zvýšení o celé 2/3,

tedy v citelné výši, byly zdůvodněny toliko proklamativně, bez doložení

potřebnosti a racionality takového opatření, ostatně výhrady v

připomínkovém řízení vzneslo i Ministerstvo financí. Od zavedení

poplatku v roce 2008 nedošlo k natolik významnému nárůstu nákladů ani v

segmentu lůžkových zdravotnických zařízení ani zdravotnictví jako

celku. Navýšení neodpovídá míře inflace ani růstu nominálních a

reálných mezd. Částka navýšení není zanedbatelná, zejména pro některé

sociální skupiny bude bariérou v přístupu ke zdravotní péči, zvlášť

když nejsou stanoveny žádné ochranné limity. Výrazně negativní dopad má

navýšení na osoby zdravotně postižené. Navýšení poplatku má dle názoru

navrhovatelů zejména ve vztahu k takovým skupinám pojištěnců, jako jsou

děti, senioři, osoby zdravotně postižené a osoby sociálně slabé,

„rdousící efekt“.



c) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele

zdravotních služeb



6. Pojišťovnám je předmětné oprávnění dáno, ačkoliv nejsou orgány

veřejné moci a nejsou zásadně vůči poskytovatelům zdravotních služeb

ani v nadřízeném postavení ani v postavení orgánu oprávněného

uplatňovat vůči nim veřejnou moc. Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami

a poskytovateli zdravotních služeb stojí na soukromoprávním základě a

uplatňuje se mezi nimi princip privátní autonomie. Ostatně tento

přístup zákonodárce kritizovali někteří soudci Ústavního soudu ve svých

odlišných stanoviscích k výše citovanému nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08.

Zdravotní pojišťovny mají velmi širokou volnou úvahu při ukládání

pokut, a to jak co do výše, tak i jejího opakovaného ukládání.

Maximální výše pokut je značná a lze jí ohrozit samotnou hospodářskou

existenci poskytovatele zdravotních služeb. Navrhovatelé vyjadřují

obavu, že zdravotní pojišťovna může prostřednictvím tohoto sankčního

oprávnění přímo či nepřímo působit na poskytovatele zdravotních služeb

ve vztahu k uzavírání, plnění nebo ukončení smlouvy o poskytování a

úhradě hrazených služeb, zvlášť jsou-li či byli spolu ve sporu. V

případech, kdy uložení pokuty zakládá důvod pro ukončení smlouvy o

poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty (§ 17 odst. 2

zákona o veřejném zdravotním pojištění), zdravotní pojišťovna může

vystupovat jako skutečný „soudce ve své vlastní věci“. Oproti tomu

poskytovatel zdravotních služeb žádným podobným veřejnoprávním sankčním

oprávněním vůči zdravotní pojišťovně nedisponuje.



II. A)



Vyjádření účastníků řízení



7. Ústavní soud zaslal návrh na zahájení řízení v souladu s ustanovením

§ 69 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších

předpisů, (dále též jen „zákon o Ústavním soudu“) účastníkům řízení -

Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu České republiky.



8. Poslanecká sněmovna reagovala stručným vyjádřením. Zrekapitulovala v

něm průběh legislativního procesu s tím, že předmětné zákony

novelizující zákon o veřejném zdravotním pojištění považuje za řádně

přijaté a vyhlášené. Posouzení napadených ustanovení nechává zcela na

zvážení Ústavním soudem.



9. Rovněž Senát ve svém vyjádření nevyjádřil jednoznačně podporu ani

podanému návrhu ani napadené zákonné úpravě. Konstatoval, že

záležitosti byla věnována velká pozornost již v orgánech Senátu, kde

stejně jako následně při projednání v plénu převažovaly výhrady

senátorů hodnotící návrh jako protiústavní, oproti menšinovému

stanovisku s návrhem souhlasit. To se také odrazilo v hlasování. Ve

vyjádření je následně popsáno projednávání novely ve vztahu k

jednotlivým ustanovením navrhovaným nyní ke zrušení. Celkově taktéž

Senát ponechává zcela na úvaze Ústavního soudu, jak jednotlivé části

posoudí a s konečnou platností rozhodne.



10. Možnost vlády a veřejného ochránce práv vstoupit do řízení v

postavení vedlejšího účastníka řízení, zakotvená s účinností od 1. 1.

2013 v § 69 odst. 2 a 3 zákona o Ústavním soudu, ve znění zákona č.

404/2012 Sb., se uplatní jen pro řízení zahájená po 1. 1. 2013 (viz

sdělení Ústavního soudu č. 469/2012 Sb. k účinkům zákona č. 404/2012

Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění

pozdějších předpisů, a některé další zákony, na neskončená řízení před

Ústavním soudem zahájená před 1. 1. 2013).



II. B)



Stanoviska dalších dotčených subjektů



11. Ústavní soud považoval za žádoucí získat komplexnější náhled na

předestřenou problematiku, oslovil proto další subjekty reprezentující

jednotlivé zájmové skupiny, u nichž očekával protichůdný postoj k

předmětné reformě. Ve snaze zachovat názorovou vyváženost poskytl takto

možnost vyjádřit se k návrhu především Ministerstvu zdravotnictví jako

zpracovateli zdravotnické reformy, dále Svazu zdravotních pojišťoven

České republiky, Všeobecné zdravotní pojišťovně, České lékařské komoře

a Svazu pacientů České republiky.



12. Ministerstvo zdravotnictví předložilo k návrhu podrobné stanovisko

strukturované dle okruhů vymezených v návrhu. Zavedená úprava základní

a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení

Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů

úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze

zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče

musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty

péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty

a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně;

e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec

pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších

variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty

volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější

varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise;

i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává

zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí

definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1

zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na

zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde

definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav

nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a

účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými

poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší

možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám

pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u

obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze

poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1

zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný

terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a

hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního

pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být

zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon,

délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky atd.).

Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem,

nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele

zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav

pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb,

stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane

variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný

léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým

terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno

variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava

prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby

aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a

uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy

optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil

realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a

hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem

odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem

prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové

zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č.

411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.

134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými

hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější

variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již

nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené

pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování,

fixační sádry apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se

způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil

Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s

tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to

jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i

rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů

veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím

případě to byl pouze podzákonný předpis - předpokládaný Zdravotní řád.

Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru

přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka

pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli

zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen

byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví

zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1. 1.

2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to

ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního

efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z

ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností

s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita

(nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák,

vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní

zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a

sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny),

které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít

proklamovaný rdousící efekt. Konečně Ministerstvo zdravotnictví s

navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku

oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní

péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy

osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních

korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako

subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva a od

něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím

veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud

[Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93

ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1.

12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa

delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a

sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a

jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva

zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím

správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž

uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní

úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele,

proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní

řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují

potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde

vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu.

Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93

případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.



13. Svaz zdravotních pojišťoven České republiky prostřednictvím svého

prezidenta argumenty navrhovatelů rovněž odmítá. Rozdělení zdravotní

péče nemůže být vzhledem ke stejnému terapeutickému účinku

diskriminační. Svaz zdravotních pojišťoven po rozdělení péče na

standardní a nadstandardní dlouhodobě volá a zavedení legální možnosti

si za zdravotní péči připlatit vítá. Právní úprava naopak uvolnila

dostupnost i ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče pro ty,

kteří si nemohli dovolit zaplatit celý zdravotnický prostředek nebo

službu, neboť dnes si připlatí pouze rozdíl. Navýšení regulačního

poplatku je nutno vidět v celkovém kontextu úpravy, když na druhou

stranu došlo ke zrušení poplatku za položku na receptu. Ve svém

důsledku tak došlo pro širší skupinu pacientů ke snížení zátěže. Navíc

je zde možnost regulační poplatek vůbec neplatit, jde-li o pojištěnce

pobírajícího dávku pomoci v hmotné nouzi. Pokud jde o oprávnění

pojišťoven sankcionovat zdravotnická zařízení, musí se dle Svazu

zdravotních pojišťoven rozlišovat dva různé, na sobě nezávislé vztahy,

které mohou mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením vzniknout; na

jedné straně čistě obchodněprávní vztah a na druhé vztah veřejnoprávní,

kdy pojišťovna vystupuje jako vykonavatel veřejné moci. Sám Ústavní

soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 dospěl k závěru, že je na vůli

zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce.



14.Všeobecná zdravotní pojišťovna s navrhovateli taktéž nesouhlasí.

Zavedení nadstandardu je moderní způsob dosažení veřejného zájmu a

krokem vpřed. Napadenou úpravu nelze považovat za diskriminační ani

zabraňující v přístupu k péči. Hrazená péče musí odpovídat zdravotnímu

stavu pacienta a účelu, jehož má být dosaženo. Z toho plyne, že bude-li

pro konkrétního pojištěnce představovat ekonomicky náročnější varianta

jedinou možnost zdravotní péče, bude pro něj variantou základní.

Rozdíly variant nespočívají ve vhodnosti a účinnosti léčby, zákon jasně

požaduje stejný terapeutický účinek. Všeobecná zdravotní pojišťovna

upozorňuje na fakt, že spoluúčast u léčivých přípravků stanovuje Státní

ústav pro kontrolu léčiv pouhým rozhodnutím, dlouho je rovněž využíván

systém variant úhrady u brýlí. Podmínky jsou jasně stanoveny zákonem

(ze stejně účinných léčebných postupů se hradí jen ten nejlevnější),

seznam zdravotních výkonů o ničem nerozhoduje, pouze označuje ty

výkony, které zákon zařadil pro jejich cenu mezi hrazené jen do výše

nejlevnější alternativy. Pokud jde o poplatek za lůžkovou péči, ten se

jako takový osvědčil při regulaci nadužívání péče. Přitom navýšení bylo

nutné k tomu, aby měl opravdu demotivující účinek. Může být jistě pro

některé skupiny pojištěnců zátěží, ovšem k řešení těchto situací má

stát nástroje v oblasti sociálního zabezpečení. Nelze přehlédnout, že u

dětí a seniorů byl snížen limit na (ostatní) regulační poplatky, čímž

došlo ke snížení celkové zátěže. Konečně možnost ukládat veřejnoprávní

sankce je nejlepší způsob, jak vynutit na poskytovatelích zdravotních

služeb plnění povinností. Zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce,

minimalizace zneužití pravomoci z jejich strany je zaručena ukládáním

pokut ve správním řízení s následnou možností soudního přezkumu.



15. Česká lékařská komora u rozdělení péče rozlišuje dva aspekty.

Zaprvé je to samotné rozdělení zdravotních výkonů stejného

terapeutického účinku na výkony provedené v základní variantě a

variantě ekonomicky náročnější s příplatkem pojištěnce, které samo o

sobě za protiústavní nepovažuje. Pojištěnec má při stávající právní

úpravě vyplývající z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění

zaručeno, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny všechny zdravotní

služby, které jsou potřebné k ochraně jeho zdraví, avšak způsob jejich

provedení, může-li být v některých případech rozdílný, si může sám

zvolit a za komfortnější si dobrovolně připlatit. Za situace, kdy se

české zdravotnictví opakovaně potýká se závažnými ekonomickými problémy

a kdy i v okolních demokratických zemích existuje pro občany možnost se

regulérně připojistit, přičemž všeobecné zdravotní pojištění pokrývá

jen péči nejnutnější, je možnost připlácení za určitý nadstandard

žádoucí a poskytovatelé zdravotních služeb po něm sami volali. Navíc

nově se kalkuluje jen s rozdílem mezi komfortnějším a méně komfortním

provedením zdravotního výkonu či zdravotní pomůckou, což je dle České

lékařské komory pro pojištěnce pozitivní, neboť dosud si museli takové

výkony či pomůcky hradit zcela sami. Pokud jde o druhý aspekt, tedy

způsob výběru jednotlivých úkonů, u nichž lze varianty péče a pomůcek

nabízet, ten je ponechán na ryze administrativním úřednickém postupu -

ministerské vyhlášce (stávající praxe je taková, že Ministerstvo

zdravotnictví rozhodne ve vyhlášce, kterou se stanoví seznam

zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jaké výkony lze nabízet kromě

základní i v ekonomicky náročnější variantě). K poplatku za poskytování

lůžkové péče má Česká lékařská komora jen terminologickou výhradu,

neboť jde ve skutečnosti o platbu za hotelové služby. Jde víceméně o

služby, které by hospitalizovaný pacient musel hradit i v domácím

prostředí (strava, světlo, teplo, výměna ložního prádla). Proti

navýšení jako takovému nic nenamítá, odpovídá podle ní patrně zvýšeným

nákladům, k němuž za čtyři roky došlo. Konečně oprávnění zdravotních

pojišťoven sankcionovat poskytovatele je dle České lékařské komory v

situaci, kdy jde o smluvní partnery bezprecedentní a v demokratických

zemích vyloučené. V širším rámci připomíná opakovaně kritizované

nerovné postavení pojišťoven a zdravotnických zařízení a upozorňuje na

problém ještě tíživější, než je ten obsažený v návrhu, a sice pokřivená

a netransparentní pravidla uzavírání smluv o poskytování péče mezi

pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními; o bytí a nebytí soukromého

lékaře, resp. zdravotnického zařízení rozhoduje fakticky přízeň či

nepřízeň úředníka monopolní zdravotní pojišťovny, nikoliv preference

pacientů.



16. Svaz pacientů České republiky se stran rozdělení péče do variant

naopak ztotožňuje se stanoviskem navrhovatelů. Jedině ošetřující lékař

může rozhodnout, co je v konkrétním případě nutno pro pacienta udělat a

právě to má být hrazeno z veřejného pojištění. Podle svazu je dokonce

zapotřebí zcela zakázat paralelní poskytování individuálně placené péče

v zařízeních pracujících smluvně pro veřejnou pojišťovnu. Odmítají

všechna omezení hrazení zdravotní péče, ať už budou stanovena zákonem

či podzákonným předpisem, neboť jsou principiálně v rozporu s čl. 31

Listiny. Odmítají rovněž regulační poplatky, včetně poplatku za

lůžkovou péči, neboť nemají co regulovat. Počet ošetřených po jejich

zavedení klesl jen o ty nejchudší, kteří jsou ale skutečně nemocní.

Naopak se rozšířil fenomén zvaní na kontrolní vyšetření, z něhož si

učinili někteří poskytovatelé významný obchod. Výše poplatku za

hospitalizaci je bezohledná, podporují proto argumentaci návrhu na jeho

zrušení. Sankce, které mohou pojišťovny ukládat poskytovatelům, jsou

nesmyslně vysoké, skutečnou motivací jejich zavedení muselo být

poskytnutí nástroje k likvidaci některých poskytovatelů zdravotním

pojišťovnám. Součástí stanoviska Svazu pacientů České republiky bylo

vyjádření Národní rady osob se zdravotním postižením. Ta považuje za

nejvýznamnější projednávané téma problematiku poplatků ve

zdravotnictví. S jejich platbou zásadně nesouhlasí. U hendikepovaných

pacientů neplní žádnou regulační úlohu, hospitalizace je u nich spojena

vždy s řadou nepříjemných, ve vyjádření popisovaných překážek, a

hospitalizaci se proto snaží naopak vyhnout. Tito pacienti mají navíc

zdravotní potíže častěji, nutný pobyt v nemocnici je delší, obecně se

obtížněji léčí. Tyto osoby jsou dále limitovány ve výdělkových

možnostech, reálně je nabídka pracovních příležitostí pro ně minimální.

Invalidní důchody, které jsou obvykle jejich jediným příjmem, jsou

velmi nízké a nastavenou výši poplatku za lůžkovou péči pro ně činí

neakceptovatelnou. Na modelovém příkladu Národní rada osob se

zdravotním postižením vypočítává, že pro hendikepované osoby může být

platba regulačních poplatků, zejm. poplatku za hospitalizaci,

ekonomicky likvidační.



II. C)



Přehled zahraničních úprav



17. Ústavní soud si dále opatřil informace k otázce standardní a

nadstandardní zdravotní péče a ke spoluúčasti pacientů, jak je řešena

právními předpisy v sousedních, s ohledem na historické souvislosti,

pro nás relevantních zemích.



18. Na Slovensku definuje zákon č. 576/2004 Z. z., o zdravotní péči,

službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a

doplnění některých zákonů, zdravotní péči jako „súbor pracovných

činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane

poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s

cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len ,osoba‘), zvýšenia

kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná

starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu,

biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú

asistenciu.“ Současně stanoví zásadu rovného zacházení, dle které

„Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako

každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania v zdravotnej

starostlivosti ustanovenou osobitným predpisom. V súlade so zásadou

rovnakého zaobchádzania sa zakazuje diskriminácia aj z dôvodov

pohlavia, náboženského vyznania alebo viery, manželského stavu a

rodinného stavu, farby pleti, jazyka, politického alebo iného

zmýšľania, odborovej činnosti, národného alebo sociálneho pôvodu,

zdravotného postihnutia, veku, majetku, rodu alebo iného postavenia.“

Péče je z hlediska krytí z veřejného pojištění rozdělena, podmínky

stanoví zákon č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na

základě veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby

související s poskytováním zdravotní péče, doplněný nařízením vlády č.

722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s

poskytováním zdravotní péče, a nařízením vlády č. 777/2004 Z. z.,

kterým se vydává Seznam nemocí, při kterých se zdravotní výkony

částečně uhrazují nebo se neuhrazují na základě veřejného zdravotního

pojištění.



19. K otázce přímých úhrad od pacientů se v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03

ze dne 17. května 2004 (č. 396/2004 Z. z.), vydaném v řízení o návrhu

týkajícím se „spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej

starostlivosti poskytovanej na základě zdravotného poistenia, ako aj

úkonov a činností, ktoré sice se zdravotnou starostlivosťou

poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale

netvoria jej bezprostřednú súčasť“, vyjádřil Ústavní soud Slovenské

republiky. Při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české

Listiny formuloval právní větu, že „Bezplatná starostlivost podľa čl.

40 Ústavy má svoj ,rozsah', tj. že nie všetko sa poskytuje bezplatne“.



20. V Rakousku - ovšem při jiné struktuře veřejného pojištění (asi 80 %

rakouského obyvatelstva je pojištěno podle zákona o všeobecném

sociálním pojištění, zbylé populační skupiny, jako např. státní

úředníci, jsou pojištěny podle zvláštních předpisů, neexistují tzv.

státní pojištěnci, náklady na péči výdělečně nečinných osob jsou

zahrnuty v příspěvcích na zdravotní pojištění ostatních osob; je možné

rovněž uzavřít nepovinné soukromé nadstandardní připojištění) a jiné

struktuře výdajů (přibližně polovina výdajů na zdravotnictví je

financována z příspěvků zdravotního pojištění, pětina z daňových příjmů

a přes čtvrtinu financují přímo občané) - dělí péči z hlediska úhrad

tak, že v každé veřejné nemocnici musí být vytvořena „všeobecná třída“

(poplatková/ubytovací třída). Do té jsou přijímány všechny osoby, jež

nepožadují přijetí do zvláštní třídy. Vedle všeobecné poplatkové třídy

může být ve veřejné nemocnici zřízena „zvláštní třída“, která je určena

pro přijímání osob nebo jejich rodinných příslušníků, jež si přijetí do

této třídy vyžádají a na základě svých příjmů nebo majetkových poměrů

jsou schopny hradit příspěvky na ošetřovací den a další platby ve

zvláštní třídě za sebe nebo svého rodinného příslušníka [viz např. § 32

zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987

- Wr. KAG)]. Úhradami za péči (poplatky/příspěvky za péči, tzv.

„Pflegegebühren“) ve všeobecné třídě jsou (s určitými výjimkami)

hrazeny veškeré výkony nemocnice (od roku 1997 jsou v Rakousku úhrady

nemocniční péče do značné míry závislé na provedených lékařských a

ošetřovatelských výkonech). Do úhrad za péči nejsou zahrnuty např.

náklady dopravy pacientů do nemocnice a z ní, zhotovení zubních náhrad

- pokud nejsou spojeny s léčbou poskytovanou v nemocnici, zhotovení

ortopedických pomocných prostředků (náhrada částí těla) - pokud se

nejedná o terapeutickou podporu, dále náklady pohřbu jedince zemřelého

v nemocnici [viz § 44 odst. 4 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň

(Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Stejné platí pro

doplňkové výkony, jež nejsou spojeny s medicínskými výkony (nesouvisí s

léčebnými výkony) a jsou poskytnuty na výslovnou žádost pacientů. Vedle

úhrad za péči (úhrad z pojistného) smějí být vyžadovány zvláštní

poplatky (tzv. „Sondergebühren“) a honoráře. Jedná se např. o poplatek

za ubytování ve zvláštní ubytovací třídě, tzv. ambulantní poplatek

(tzv. „Ambulatoriumsbeitrag“, který byl údajně v roce 2003 zrušen,

jelikož mnoho občanů bylo od poplatku osvobozeno), dále náklady na

dopravu pacientů, zubní náhrady, pokud nejsou ve spojitosti s léčbou v

nemocnici, ortopedické pomůcky apod. Od pacientů ve zvláštní třídě lze

požadovat též tzv. smluvní (lékařský) honorář [srov. § 45a zákona o

nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr.

KAG)]. Totéž platí, pokud jde o honorář za laboratorní nebo konziliární

vyšetření, rtg nebo jiné fyzikální výkony a za činnost zvláštních

odborných lékařů, jako například za anesteziologii a intenzivní

medicínu. Jedná se tedy o výkon v režimu soukromé smlouvy. Na

ošetřujícího lékaře pak připadá část smluvního honoráře (ne méně než 40

%). Nemocnice dále vybírá tzv. „příspěvky na náklady“. Zde jsou rovněž

stanoveny výjimky, tj. některé osoby toto neplatí či mají sazbu

sníženou (s ohledem na výši příjmu - např. pokud příjem pacienta

nepřesahuje cca 900 €). Úhrady za péči a příp. zvláštní poplatky jsou

zveřejněny v zemské sbírce zákonů (ve věstníku) zemskou vládou, a to

formou nařízení. Nemocnice vyúčtuje pacientovi poplatky poslední den

před propuštěním, teprve po uplynutí šesti týdnů ode dne splatnosti

účtu mohou být vyúčtovány zákonné úroky z prodlení - počítá se s

oslabeností pacienta po propuštění z nemocnice a dává se mu tak čas na

pozdější zaplacení, teprve poté se uplatní zákonem regulované úroky.

Proti vyúčtování plateb může osoba podat do dvou týdnů od vystavení

účtu - písemně nebo ústně námitky. O námitce rozhoduje magistrát jako

oblastní správní úřad. Pro určité skupiny obyvatel existují v placení

spoluúčasti výjimky. Spoluúčast se běžně vyžaduje u zubních lékařů,

nesmluvních lékařů, terapeutů, psychologů a podobně. Některé výkony či

prostředky (například zubní můstky) si pacient hradí sám v plné výši.



21. V Polsku (viz IMPROVING THE HEALTH-CARE SYSTEM IN POLAND, dokument

OECD č. JT03321394 z 10. 5. 2012) je přístup k základní péči zajištěn

bez omezení na základě všeobecného zdravotního pojištění. Zdravotní

péče není rozdělována na standardní a nadstandardní. Většina základní

péče, bez ohledu na vlastnické postavení poskytovatele, je stále

hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Polsko věnuje na systém

zdravotní péče 7,4 % HDP. Podíl soukromě vlastněných zařízení

ambulantní péče se zvýšil ze 42 % v roce 2000 na 82 % v roce 2009 a

zvyšuje se celkové využití ambulantní péče. Polsko patří k zemím OECD,

které mají vysoký podíl přímých plateb (léky, úhrady za lékařskou péči

specializovaných lékařů v soukromých zařízeních, platby u zubního

lékaře, předplacené balíčky lékařských služeb placené zaměstnavatelem

pro zaměstnance). Všechny tyto služby jsou formálně placeny samostatně,

protože neexistuje soukromé pojištění, ačkoliv diskuse o potřebě zavést

soukromé zdravotní pojištění probíhá v Polsku nejméně deset let.

Národní fond zdraví (dále jen „NFZ“) je nezisková organizace, jejímž

primárním úkolem je poskytovat přístup ke službám veřejného pojištění v

oblasti zdravotní péče. Poskytovatelům služeb je zajištěno rovné

zacházení. NFZ je plně odpovědný za vyhodnocení potřeb a za kontrolu

sjednaných lékařských služeb. Kromě smluvních služeb NFZ také financuje

vybrané programy pro veřejné zdraví, předpisy léků v ambulantní péči,

experimentální programy, rehabilitaci a lázeňskou léčbu a dlouhodobou

péči. Od roku 2008 se seznam rozšířil na vysoce specializované léčebné

postupy. V roce 2009 byl v právní úpravě poprvé zmíněn tzv. garantovaný

balíček služeb zdravotní péče, což je rozsáhlý seznam lékařských služeb

pokrytých zdravotním pojištěním s vyloučením takových lékařských

výkonů, jako je plastická chirurgie, očkování proti chřipce, operace

měnící pohlaví a procedury in-vitro. Poskytovatelé základní péče mají

příspěvek za pacienta, zatímco platební schéma za péči specialistů je

poplatek za službu. Za pobyt na lůžku v nemocnici se u péče hrazené z

veřejného zdravotního pojištění nepřiplácí.



22. Ve Spolkové republice Německo, pokud se týká otázky rozdělení

zdravotní péče z hlediska její úhrady na standard a nadstandard,

eventuálně toho, zda se rozdělení týká jen „doplňkové“ či „související“

péče, použitých materiálů a pomůcek, anebo rovněž lékařských výkonů

jako takových, bylo v této specifické otázce osloveno dopisem Spolkové

ministerstvo zdravotnictví (Bundesministerium für Gesundheit). Z

obdržené odpovědi vyplývá, že úhrady za poskytnutou nemocniční péči se

stanovují především na základě případových paušálů dle systému DRG a

dodatečných plateb. Tyto úhrady se poskytují za celkový objem výkonů

nutných v rámci jednotlivých případů provést pro zajištění účelné a

dostatečné zdravotní péče o pacienta. Jde o tzv. všeobecné nemocniční

výkony, do nichž je zahrnuta mimo jiné péče o nemocné, nezbytné

operace, pobyt v nemocnici, strava a jiné úkony nemocničního zařízení.

Vyžaduje-li to zdravotní indikace, patří sem i léčba primářem.

Nemocnice mohou účtovat volitelné - nadstandardní - výkony, což jsou

jiné výkony než výkony všeobecné nemocniční péče, pokud bylo dohodnuto

jejich samostatné účtování. Pacient si může dále vyžádat, aby léčbu

provedl určitý lékař zařízení (Chefarztbehandlung), i když to není dle

zdravotní indikace nutné; dohoda o volbě lékaře se vztahuje na všechny

lékaře nemocnice, kteří jsou oprávněni vystavovat účty a podílejí se na

léčbě pacienta. Od všech lékařů, kteří se podíleli na léčbě, obdrží

pacient samostatné faktury, které musí uhradit k normální úhradě

nemocničního pobytu v rámci systému všeobecných nemocničních výkonů.

Účtované částky se snižují o 25 % odpovídajících zápočtu podílu odměny

za lékařské ošetření v sazbách za ošetřovací den. Jako nadstandardní

službu lze sjednat pobyt v nemocnici na jednolůžkovém či dvoulůžkovém

pokoji. Ústavní soud dále zjistil, že z ustanovení § 2 páté knihy

sociálního zákoníku, který upravuje zákonné zdravotní pojištění

(Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, dále též jen

„SGB V“), vyplývá, že zdravotní pojišťovny hradí pojištěncům zdravotní

péči s ohledem na zásadu hospodárnosti (§ 12 SGB V), přičemž současně

kvalita a účinnost zdravotní péče musí odpovídat všeobecně uznávanému

stavu lékařského poznání a musí zohledňovat medicínský pokrok (§ 2 SGB

V in fine). Míra spoluúčasti pacienta na úhradách jiných než

všeobecných nemocničních výkonů závisí do značné míry na tom, jaký typ

privátního zdravotního pojištění, jichž je v Německu pestrá nabídka, si

sjedná. Pokud se týká regulačního poplatku (doplatku - Zuzahlung) za

hospitalizaci, ten je stanoven ve výši 10 € za kalendářní den,

maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním

roce - viz § 61 SGB V. Dalšími regulačními poplatky jsou pak doplatek

za recept, poplatek za rehabilitaci, poplatky za převoz sanitkou apod.

Obdobně jako v české právní úpravě jsou stanoveny maximální limity pro

vybírané poplatky a různá osvobození (např. pro dlouhodobě nezaměstnané

v režimu Hartz IV atd.). Regulační poplatek za návštěvu praktického

lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv.

Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí

a byl příjmem zdravotní pojišťovny, byl spolkovým zákonodárcem zrušen k

31. 12. 2012. Pro zajímavost je možné uvést to, že Spolkový sociální

soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento

regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů

(viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R).



23. Z opatřených podkladů (zejména materiál ze dne: 6. 11. 2012, autor:

Petr Gola, dostupný na

http://finexpert.e15.cz/za-den-v-nemocnici-platime-100-kc-jak-je-to-v-o

statnich-zemich) dále vyplývá, že v Evropě se poplatek za hospitalizaci

pohybuje v následujících relacích:



Belgie - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním ve

státní nemocnici činí 14,71 € za den. Dále je potřeba zaplatit

přijímací poplatek ve výši 42 €.



Bulharsko - Zdravotně pojištění občané platí za každý den hospitalizace

2 % z minimální mzdy. V současné době činí minimální měsíční mzda 270

BGN (138 €). Spoluúčast za den tak činí 2,76 € za den.



Estonsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých

zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 1,60 € denně.



Francie - Základní hospitalizační poplatek činí 18 € za den (13,50 € v

psychiatrickém zařízení).



Lotyšsko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a léčby.

Příspěvek se pohybuje od 9 LVL (14 €).



Lucembursko - Hospitalizační poplatek činí 19,62 € za den.



Německo - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním činí 10

€ za každý den hospitalizace.



Rakousko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a

spolkové země. Pohybuje se okolo 10 € za den hospitalizace.



Švédsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých

zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 80 SEK (8,94 €) denně.



Švýcarsko - Pacienti ve státních nemocnicích hradí příspěvek na náklady

a ubytování 15 CHF (12 €) denně.



II. D)



Replika k vyjádřením a stanoviskům



24. Navrhovatelé podali k postoupeným vyjádřením a stanoviskům repliku,

v níž polemizují zejména s jednotlivými argumenty Ministerstva

zdravotnictví. Opakují kritiku důvodové zprávy, která je podle nich

zcela nevyhovující. Ministerstvo ani ve vyjádření nijak nevyvrátilo, že

v zákoně chybí meze základní a ekonomicky náročnější varianty péče,

formulace napadených ustanovení činí rozsah péče hrazené z veřejného

zdravotního pojištění závislým na ministerské vyhlášce. Ani v zákoně

zakotvená podmínka stejného terapeutického účinku nemůže založit

pravomoc ministerstva arbitrárně určovat, která péče takový účinek má,

a která již nikoliv. Předestřená představa ministerstva o praktické

aplikaci napadené úpravy nemá v zákoně žádnou oporu. Optimální varianta

péče nebude hrazena z veřejného zdravotního pojištění za podmínek

stanovených zákonem v závislosti na zdravotním stavu pacienta, ale ryze

podle toho, zda bude či nebude označena za ekonomicky náročnější

variantu v podzákonném předpise. Taktéž ze znění zákona o veřejném

zdravotním pojištění nevyplývá, že ekonomicky náročnější varianta,

označená tak vyhláškou, by mohla být ad hoc v případě konkrétního

pojištěnce variantou základní dle momentálního medicínského hlediska,

jde spíše o dezinterpretaci ministerstva. Nepřiléhavý je rovněž poukaz

na dosavadní praxi, neboť zdravotní péče, kterou si pojištěnec hradí

sám, je na rozdíl od napadené úpravy stanovena přímo zákonem. Je-li v

případě navýšení poplatku jediným ukazatelem částka denních nákladů na

spotřebu 10 % nejchudších domácností v roce 2010, svědčí to spíše proti

zvýšení poplatku, neboť je v civilizované zemi nepřijatelné, aby

poplatek na jediný den lůžkové péče převyšoval veškeré výdaje

zohledňované pro výpočet denní spotřeby nejchudších domácností. Stran

sankcí ukládaných poskytovateli zdravotních služeb navrhovatelé

připomínají, že nikterak nezpochybňovali možnost pověřit osobu

soukromého práva výkonem veřejné správy, ale kritizovali absenci

zákonných mezí volné úvahy zdravotní pojišťovny o výši a možnosti

opakovaného ukládání pokut, neadekvátní nastavení horního limitu a

nepřiměřené zvýšení horní hranice pokuty za nevybírání regulačních

poplatků. K vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven navrhovatelé zejména

konstatují, že adorovaná možnost pacienta si za péči připlatit nemá nic

společného s konceptem práva na bezplatnou zdravotní péči a na hrazené

zdravotní pomůcky založeného Listinou. Vyjadřují obavu, že napadená

úprava se bude realizovat v duchu trendu posledních let, kdy čím více

si pojištěnci připlácejí, tím je rozsah hrazené péče užší. Relevantní

ve vztahu k výhradám proti navýšení regulačního poplatku pak nemůže být

poukaz na zrušení poplatku za položku na receptu, což nemá pro

pojištěnce čerpajícího lůžkovou zdravotní péči praktický význam.

Podstatné zde je, že poplatek není omezen žádným limitem a vztahuje se

i na děti mladší 18 let věku. Rozhodně navrhovatelé nesouhlasí s

postojem Všeobecné zdravotní pojišťovny, která návrh v části týkající

se variant péče odmítá jako účelový a nesprávný, a s tím, že seznam

zdravotních výkonů pouze označuje výkony, které jako hrazené do výše

nejlevnější alternativy označil již zákon. Navrhovatelé trvají na tom,

že zákon sám žádné výkony neoznačuje, činí tak až předpis podzákonný,

což považují za deficit ústavnosti. Odmítají rovněž tvrzení pojišťovny,

že navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče si vyžádala praxe,

neboť dosavadní výše 60 Kč neměla dostatečně demotivující účinek a

nevedla ke kýženému cíli, tedy redukovat nadužívání lůžkové péče.

Navrhovatelé nesouhlasí s výchozí premisou, že pojištěnci si pobyt na

lůžku záměrně svévolně prodlužují, podle nich naopak poplatek žádnou

regulační funkci nemá. Pojišťovně v této souvislosti vytýkají, že ke

svým tvrzením nedodala žádné empirické údaje (jimiž nepochybně

disponuje). Navrhovatelé upozorňují, že předložili návrh zákona

(sněmovní tisk č. 979), který by zrušil poplatek za lůžko u dětí do 18

let věku. Vláda s tím sice pod záminkou legislativních nedostatků

vyslovila nesouhlas, nicméně sdělila, že v obecné rovině tento záměr

sdílí. Se stanoviskem České lékařské komory se navrhovatelé ztotožňují

v té části, kde je napadené právní úpravě vytýkána neústavnost. Naopak

nesouhlasí s názorem, že je v pořádku, pokud zákon umožňuje při stejném

terapeutickém účinku nabídnout pacientovi komfortnější provedení

některých výkonů či komfortnější pomůcku za příplatek. V intencích čl.

31 Listiny totiž nemůže být péče hrazená z veřejného zdravotního

pojištění prosta komfortnějšího provedení či komfortnějších pomůcek.

Prezentovaný názor jde proti žádoucímu trendu, když komfortnější

provedení výkonů a komfortnější zdravotní pomůcky jsou jen pro ty, co

si mohou dovolit za ně připlatit, nikoliv pro všechny pojištěnce.

Problematická je i podmínka stejného terapeutického účinku, když je

ponecháno na volné úvaze ministra, která péče takový účinek má, a která

nikoliv. Navrhovatelé rovněž odmítají názor České lékařské komory, že

zvýšení poplatku za poskytování lůžkové péče odpovídá navýšení nákladů,

k němuž za poslední roky došlo. Konečně s argumenty Svazu pacientů

České republiky a Národní rady osob se zdravotním postižením se

navrhovatelé plně ztotožňují a zdůrazňují jejich závažnost.



III.



Dikce napadených ustanovení



A) Právní úprava vymezení zdravotní péče, která se poskytuje v základní

variantě a ekonomicky náročnější variantě



25. Ustanovení:



§ 11 odst. 1 písm. f): Pojištěnec má právo vybrat si variantu

poskytnutí zdravotních služeb podle § 13,



§ 12 písm. n): Pojištěnec je povinen uhradit poskytovateli, popřípadě

jinému subjektu, který pojištěnci poskytl zdravotní služby, rozdíl mezi

cenou poskytnutých zdravotních služeb a výší úhrady ze zdravotního

pojištění podle § 13.



§ 13 odst. 3 až 7:



(3) Pokud lze zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než

jedním způsobem, přičemž všechny tyto způsoby splňují podmínky

stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí se

takový způsob zdravotních služeb, který je v souladu s účelným a

hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále

jen „základní varianta“). Ostatní způsoby zdravotních služeb podle věty

první, které nesplňují podmínku účelného a hospodárného vynakládání

zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „ekonomicky náročnější

varianta“), se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro

úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě.



(4) Za ekonomicky náročnější variantu zdravotních služeb lze považovat

pouze zdravotní služby, které jsou takto označeny v prováděcích

právních předpisech vydaných podle § 17. Za ekonomicky náročnější

variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze

jedním způsobem.



(5) Před poskytnutím zdravotních služeb, které lze poskytnout jak v

základní variantě, tak i v ekonomicky náročnější variantě, je

poskytovatel povinen pojištěnci nabídnout poskytnutí zdravotních služeb

v základní variantě a informovat ho též o ekonomicky náročnější

variantě, včetně rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty

stanovenou v souladu s cenovým předpisem a uvedenou v ceníku

poskytovatele, a výší úhrady zdravotních služeb v základní variantě

stanovenou prováděcím právním předpisem vydaným podle § 17 a cenovým

předpisem. Postup podle věty první se nepoužije, není-li možné vzhledem

ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o

neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Ceník ekonomicky

náročnějších variant zdravotních služeb musí být poskytovatelem

zveřejněn v prostorách zdravotnického zařízení na veřejnosti přístupném

místě a dále způsobem umožňujícím dálkový přístup.



(6) Poskytovatel je v případech uvedených v odstavci 5 povinen do

zdravotnické dokumentace pojištěnce zaznamenat, že mu bylo nabídnuto

poskytnutí zdravotních služeb v základní variantě a že byl informován o

možnostech poskytnutí zdravotních služeb i v ekonomicky náročnější

variantě. Součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci je vyslovení

souhlasu pojištěnce s poskytnutím zdravotních služeb v základní

variantě, nebo s poskytnutím zdravotních služeb v ekonomicky náročnější

variantě, pokud se pojištěnec pro takovou variantu rozhodl; v takovém

případě je součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci též vyslovení

souhlasu pojištěnce se zaplacením částky ve výši rozdílu mezi cenou

ekonomicky náročnější varianty a výší úhrady zdravotních služeb v

základní variantě. Takto vyslovený souhlas podepíše pojištěnec a

ošetřující lékař; pokud pojištěnec s ohledem na svůj zdravotní stav

nemůže záznam podepsat, stvrdí jeho nepochybný projev vůle svým

podpisem ošetřující lékař a další svědek. V záznamu se uvede způsob,

jakým pojištěnec svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící podpisu

pojištěnce.



(7) Poskytovatelé nesmí při poskytování zdravotních služeb

upřednostňovat pojištěnce, který si zvolí ekonomicky náročnější

variantu.



§ 17 odst. 4: Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou Seznam

zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní

péče podle § 13.



B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči z 60 Kč na

100 Kč/den



26. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f):



(1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen v

souvislosti s poskytováním hrazených služeb hradit poskytovateli, který

hrazené služby poskytl, regulační poplatek ve výši (...)



f) 100 Kč za každý den, ve kterém je poskytována lůžková péče včetně

lůžkové lázeňské léčebně rehabilitační péče, přičemž se den, ve kterém

byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo

poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den; to platí i pro

pobyt průvodce dítěte, je-li podle § 25 hrazen ze zdravotního

pojištění. Povinnosti vyplývající z jiných zákonů tím nejsou dotčeny.



C) Oprávnění zdravotních pojišťoven postihovat poskytovatele zdravotní

péče za porušení některých ustanovení zákona o veřejném zdravotním

pojištění



27. Ustanovení:



§ 32 odst. 5: Při zjištění opakovaného porušení povinnosti podle

odstavce 4 je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli

uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč. Pokutu je možno uložit i

opakovaně. Při ukládání pokuty zdravotní pojišťovna přihlíží k

závažnosti porušení, k míře zavinění a k okolnostem, za nichž k

porušení povinnosti došlo. Pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy

zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti,

nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti

došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.



§ 44 odst. 5: Za opakované porušení povinnosti stanovené pro

poskytovatele v § 11 odst. 1 písm. d) uloží příslušná zdravotní

pojišťovna poskytovateli pokutu až do výše 1 000 000 Kč; při určení

výše pokuty se přihlédne k závažnosti porušení povinnosti, zejména ke

způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k okolnostem, za nichž bylo

spácháno; pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy příslušná zdravotní

pojišťovna zjistila porušení povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne,

kdy k porušení povinnosti došlo; opakované uložení pokuty je důvodem

pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez

uplatnění výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2.



§ 44 odst. 6: Pokuta uložená podle odstavců 1 až 5 je příjmem zdravotní

pojišťovny, která ji uložila.



§ 13 odst. 8: Za opakované porušení povinnosti podle odstavců 6 až 7

příslušná zdravotní pojišťovna uloží poskytovateli pokutu do 1 000 000

Kč. Při určení výše pokuty se přihlédne k závažnosti porušení

povinnosti, zejména ke způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k

okolnostem, za nichž bylo spácháno. Pokutu lze uložit do 1 roku ode

dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení povinnosti,

nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení povinnosti došlo. Pokuta

je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila. Opakované udělení

pokuty je důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě

zdravotních služeb bez uplatnění výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2.

Poskytovatel za porušení povinnosti neodpovídá, jestliže prokáže, že

vynaložil veškeré úsilí, které bylo možno požadovat, aby porušení

povinnosti zabránil.



§ 16a odst. 9 až 11:



(9) Poskytovatel je povinen regulační poplatek uvedený v odstavci 1 od

pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce vybrat, pokud nejde o výjimku z

placení regulačního poplatku podle odstavce 2 až 4. Při zjištění

opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní

pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli uložit pokutu až do výše 1

000 000 Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně. Při ukládání pokuty

zdravotní pojišťovna přihlíží k závažnosti porušení, k míře zavinění a

k okolnostem, za nichž k porušení povinnosti došlo. Pokutu lze uložit

do 1 roku ode dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo

nesplnění povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení

nebo nesplnění povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní

pojišťovny, která ji uložila.



(10) Poskytovatel nesmí vybírat regulační poplatky v souvislosti s

poskytováním hrazených služeb, které podle tohoto zákona regulačním

poplatkům nepodléhají. Při zjištění opakovaného porušování této

povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli

uložit pokutu až do výše 50 000 Kč.



(11) Opakované udělení pokuty poskytovateli podle odstavců 9 a 10 je

důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb

bez výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2.



IV.



Podmínky aktivní legitimace navrhovatele



28. Návrh na zrušení označených ustanovení zákona o veřejném zdravotním

pojištění byl podán skupinou jedenapadesáti poslanců Parlamentu České

republiky, a tedy v souladu s podmínkami obsaženými v ustanovení § 64

odst. 1 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu. V předmětné

věci lze tudíž konstatovat naplnění podmínek aktivní legitimace na

straně navrhovatele.



V.



Ústavní konformita legislativního procesu



29. Ústavní soud je v souladu s ustanovením § 68 odst. 1 zákona o

Ústavním soudu v řízení o kontrole zákonů nebo jiných právních předpisů

povinen posoudit, zda napadený právní předpis byl přijat a vydán

ústavně předepsaným způsobem.



30. Znění napadené právní úpravy bylo do zákona o veřejném zdravotním

pojištění vtěleno zákonem č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č.

48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění

některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další

související zákony, jímž došlo k obsahovým změnám, a zákonem č.

369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících

zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony; ten však

ve znění napadené úpravy mění pouze dosavadní terminologii. Návrh

novely (později publikované pod č. 298/2011 Sb.) zákona o veřejném

zdravotním pojištění předložila Poslanecké sněmovně vláda České

republiky dne 13. 4. 2011 (sněmovní tisk 325). Usnesením č. 592 dne 21.

6. 2011 dolní komora návrh schválila většinou 105 poslanců ze 180

přítomných, proti návrhu hlasovalo 73 poslanců.



31. Senát postoupený návrh (postoupení dne 30. 6. 2011) projednal dne

21. 7. 2011 a v usnesení č. 281 se většina 48 ze 75 přítomných senátorů

vyslovila pro jeho zamítnutí. Poslanecká sněmovna Senátem zamítnutý

návrh zákona projednala dne 6. 9. 2011 (usnesení č. 668) a návrh zákona

schválila většinou 103 poslanců ze 177 přítomných. Proti hlasovalo 68

poslanců. Prezidentu republiky byl zákon doručen dne 15. 9. 2011 a dne

29. 9. 2011 jej podepsal.



32. Ústavní soud konstatuje, že k přijetí a vydání právních předpisů,

které jsou předmětem přezkumu, došlo předepsaným způsobem.



VI.



Vlastní přezkum



33. Po zjištění, že napadená právní úprava obstála testování z hlediska

ústavnosti procedury jejího přijetí, bylo možno se zabývat vlastním

obsahem napadených ustanovení. Odůvodnění je koncipováno v témže duchu

jako návrh, postupně se tedy zabývá ústavností nejprve rozdělení

zdravotní péče, respektive zdravotních služeb na variantu základní a

ekonomicky náročnější, poté navýšení poplatku za poskytování lůžkové

péče a nakonec oprávněním zdravotních pojišťoven sankcionovat za

vymezená jednání poskytovatele zdravotních služeb.



A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního

pojištění



34. Jak bylo shora popsáno, navrhovatelé spatřují protiústavnost právní

úpravy jednak ve způsobu jejího vymezení, tedy ve formulaci (či

absenci) podmínek a kritérií variant zdravotní péče z hlediska její

úhrady z prostředků zdravotního pojištění, a jednak ve formě, jakou to

bylo učiněno. Prvý okruh námitek tak zpochybňuje vůbec samotnou

možnost, aby zákonodárce zdravotní péči dělil podle toho, zda si za ni

pacient má připlácet či nikoliv. Je proto žádoucí se v dalších úvahách

odrazit od zodpovězení této základní otázky, tedy zda samotné rozdělení

zdravotní péče (mající v kontextu zkoumané úpravy stejný terapeutický

účinek) dle kritéria jejího hrazení z prostředků veřejného pojištění

český ústavní pořádek umožňuje či nikoliv.



35. Určujícím je pro to obsah čl. 31 Listiny. Ten zaručuje každému

právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění

právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek,

které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny

představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky

na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou

a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost

vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu

úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.



36. Podle čl. 89 odst. 2 Ústavy České republiky (dále jen „Ústava“)

jsou vykonatelná rozhodnutí Ústavního soudu závazná pro všechny orgány

i osoby. Obsahem práva na bezplatnou zdravotní péči se Ústavní soud v

minulosti již opakovaně zabýval. Podstatná jsou v tomto směru tři jeho

rozhodnutí: nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.; N 64/5 SbNU

487), nález sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (č. 207/2003 Sb.; N 82/30 SbNU 263) a

nález sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273). Ústavní

soud se v nich krom posouzení merita vyjádřil i k širším souvislostem

financování zdravotní péče. S ohledem na závaznost nosných částí

odůvodnění musel z těchto rozhodnutí vycházet Ústavní soud i nyní.



37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z

veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou

pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95,

kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících

rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a

podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V

odůvodnění nálezu totiž - terminologií nyní napadeného zákona - s

variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu

případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou

zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného

pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto

podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i

rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním

režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i

ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované

zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě

jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany

základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k

takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu

sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného

zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od

pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou

péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona

však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči

poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od

pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně

souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla

citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS

1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „- formalistické lpění

na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by

mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z

veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy

společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl:

„Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována

bezplatně. - Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou

z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které

vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin

pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost

dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na

léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění

hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen

připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně

hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto

prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního

pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje

jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku.

V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak,

že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze

bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co

již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen

Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve

svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve

vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s

možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí

zdravotní péče.“



38. Listina zahrnuje ustanovení o základních právech, která jsou co do

normativního obsahu odlišná. V prvé řadě jsou to základní lidská práva,

která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je

základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o

hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a

zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život,

nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou

nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1

Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených

Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny).



39. Naproti tomu práva a svobody obsažené v hlavě čtvrté jako

„Hospodářská, sociální a kulturní práva“ vyžadují ke své realizaci

součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše

zmíněná. U pojednávaného čl. 31 Listiny je tento fakt výslovně vyjádřen

větou druhou. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky

je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy podmíněno úhradou

pojistných částek a objemem prostředků takto vytvořených a připravených

k redistribuci. Veškerá práva obsažená v hlavě čtvrté jsou závislá na

dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši

životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy

povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích

a jen při zachování základních lidských práv.



40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní

pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům

v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím.

Faktem všeobecně známým je, že - a není to míněno v negativním smyslu

slova - finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku,

výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s

ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí.

Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu

proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče

(či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých

plateb pacientů je jednou z nich.



41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31

Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska

hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní

práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93

(č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení

ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno

ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a

středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto

článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a

vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou

součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na

bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto

ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní

důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v

čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a

středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato

ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí

základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou

zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské

vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 ze dne 13. 6.

1995 (N 31/3 SbNU 233; 165/1995 Sb.) se Ústavní soud zabýval návrhem na

zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování

učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením

vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně

učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a

v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že

stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací

práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části

nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k

takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě

nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních

školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v

obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem

neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může

stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.



42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny

nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky

veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a

účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu

sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči

dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou,

a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi

standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti

a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař,

resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu

poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková

ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a

požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace

zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu

,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci

přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných

bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že

stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o

veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní

podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě

varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a

účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce

přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky

lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu

jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více

možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může

být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální

podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána

ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví

pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při

splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného

zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž

stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky

náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s

tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný

zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické

podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve

variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice

mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě

či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného

postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní

diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té

podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze

přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek

léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v

oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím

spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o

hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s

přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala

zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u

nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v

zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je

vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta

vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.



43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že

samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného

zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně

hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším

ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice

přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný

závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl.

ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40

Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské

Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že

veškerá péče se poskytuje bezplatně.



44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž

patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou

konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě

(v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst.

1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis

podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval

naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na

zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za

podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou

být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob

jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než

zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze

připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za

plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným

právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod

dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není

oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS

14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému

standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně

vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je

tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další

přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě

vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant

skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování

v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí

ministerské vyhlášce.



45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána

vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně

konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu

meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl.

79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k

tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS

45/2000 ze dne 14. 2. 2001 (N 30/21 SbNU 261; 96/2001 Sb.) Ústavní soud

uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby

exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být

vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí

vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a

(c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard

(musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí

vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v

nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 ze dne 30. 6. 2004 (N 89/33 SbNU 353;

476/2004 Sb.), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu

veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému

právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní

pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek

zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů.

Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být

v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho

základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení

příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila,

co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci

a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace

normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl.

2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a

klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na

nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v

systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný

subjekt, svěřit ji do jiných rukou (-). Podle judikatury Ústavního

soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek,

aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by

,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární

normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení

určitých práv a povinností adresátů normy‘ (srov. nález č. 410/2001

Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona,

které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu

zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis

konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným

zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS

3/2000 ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.) pak Ústavní

soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat

restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních

předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.



46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím

související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV

Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu

sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26

odst. 1 Listiny), které „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho

dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv

limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy

posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení

zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud

respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za

prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem

zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický

ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu,

nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné

odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit

uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže

oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc

výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím

spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s

odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené

nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem,

jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní

soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené

zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím

spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády

zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10.

2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.) Ústavní soud uvedl, že neplatí,

že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1

Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády).

Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na

léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za

ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného

zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již

samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv

povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním

důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i

primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je

vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda

respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení - na

základě výslovného zákonného zmocnění - a toto nařízení svou materií

toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn.

problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže

být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto

případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z

tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v

jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02

(viz výše) Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o

výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a

o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších

zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do

českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže

nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a

povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich

pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento

institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v

rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou

delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí

základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení

zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo

zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze,

co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o

jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel

přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla

ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí

nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený

zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné

normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo

neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do

smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li

to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že

vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení

pomocí obvyklých interpretačních postupů.



47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o

veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které

není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby

hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby

poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav

nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu

pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou

pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými

dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich

účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž

nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče

preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz

pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených

podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v

napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby

uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v

případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci

1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s

účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního

pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby

zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné

vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ z

veřejného pojištění hrazeny jen ve výši stanovené pro úhradu takových

zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta

zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních

předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění

Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů

s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za

ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze

poskytnout pouze jedním způsobem.



48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl.

31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu

zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění

garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard

zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy

i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní

péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá

varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav

pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ

stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro

příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta

ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková

péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského

(má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient

subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze

jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v

zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.



49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ

variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z

pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o

sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně

srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit

již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době

funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o

veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam

zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví

označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi

základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních

služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co

je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a

zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z

veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj

dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním

pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a

nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a

ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž

je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v

intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí

vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným

ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí

nedostál.



50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu

pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického

principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem

je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak

mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno

demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení

základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc

získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou

vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek,

Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář.

Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na

moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí

ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory

v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde

proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4

odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé

podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní

péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i

povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či

dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny

teprve podzákonným předpisem.



51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže

meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo

zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou

zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v

samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti.

Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš

stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné

definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.



52. Z uvedených důvodů nezbývá než napadená ustanovení § 13 odst. 3, 4

a část § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušit pro

rozpor s čl. 4 odst. 2 a čl. 31 Listiny. Protože související ustanovení

§ 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 5 až 7 tím pozbývají

smyslu, byla nálezem zrušena i tato ustanovení.



B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči



53. Navrhovatelé napadají ustanovení zakotvující poplatkovou povinnost

[§ 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění], resp.

nikoliv poplatek jako takový, ale jeho navýšení na aktuálních 100 Kč za

den poskytované lůžkové péče.



54. Návrhem na zrušení poplatku za poskytování lůžkové péče se Ústavní

soud již jednou zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.;

N 91/49 SbNU 273), a to v rámci posuzování ústavní konformity systému

regulačních poplatků ve zdravotnictví jako celku. Návrh na zrušení

poplatku - v tehdejší výši 60 Kč za den hospitalizace - zamítl. Ve

vztahu ke všem poplatkům shledal důvody pro zachování maximální míry

zdrženlivosti při realizaci své pravomoci přistoupit k derogačnímu

rozhodnutí s tím, že předkládání nejvhodnějších způsobů naplňování

sociálních práv dle hlavy čtvrté Listiny je úkolem politických stran

opírajících se o mandát získaný od voličů. Současně, jako podpůrný

krok, provedl test rozumnosti se závěrem, že napadená úprava obstojí ve

všech jeho krocích. Ve vztahu k nyní řešenému poplatku za hospitalizaci

Ústavní soud přihlédl k tomu, že navrhovatelé sami připustili, že jde o

zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a

stravu v nemocnici, které nemusí vybočovat z mezí ústavnosti. V případě

placení poplatku za hospitalizaci se tak evidentně nemůže jednat o

bezplatnou zdravotní péči či zdravotní pomůcky ve smyslu čl. 31

Listiny, ale o souběžně poskytované jiné související služby. Jinak by -

dovedeno ad absurdum - čl. 31 Listiny měl zakládat nárok na bezplatné

ubytování či pohostinské služby i mimo lékařská zařízení a bez ohledu

na to, zda jsou či nejsou poskytovány v souvislosti se zdravotní péčí

či nikoliv. Ústavní soud uzavřel, že předmětnou část návrhu (na zrušení

§ 16 odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění) by v

situaci, kdy by nebyla napadána i z důvodu nekonformity legislativního

procesu, posoudil jako návrh zjevně neopodstatněný.



55. Ve věci nyní projednávané plénum na podstatu závěrů výše uvedených

navazuje. Ovšem změna okolností, konkrétně změna právní úpravy, k níž

došlo po rozhodnutí ve věci sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a která navýšila

poplatek z původních 60 Kč na nynějších 100 Kč za den hospitalizace,

vede Ústavní soud k přesvědčení, že otázku ústavní souladnosti daného

ustanovení je potřeba znovu otevřít. Navýšení sazby poplatku o 2/3 je

totiž natolik výrazné, že jde ve skutečnosti o ustanovení ve své

podstatě jiné. Ostatně právě v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 Ústavní soud

konstatoval, že „... k posouzení otázek souvisejících se sociálními

právy nepřistupuje staticky, ale s mimořádným důrazem na to, jaký je

stav v době jeho rozhodování“. Současně ve vztahu k oblasti sociálních

práv připomněl, že v intencích nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 ze dne 11.

6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.) důvodem, pro který „Ústavní

soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a

ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře anebo změna

kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun

právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v

souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich

ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické státnosti

(čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního

soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které

tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které

jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o

změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li

o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“.



56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální

podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných

případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v

něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48

SbNU 629; 116/2008 Sb.) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 ze

dne 24. 4. 2012 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně

nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně

na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze

čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho

esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné

existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního

obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy

zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních

práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení

je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější,

nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze

odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k

třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný

cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty

služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co

společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však

dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.



57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své

podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i

argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného

poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje,

energie, vodu atd. Je tedy vnímán jako ekvivalent nákladů, které by

pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z

toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená

povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze

běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v

krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení,

jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy

jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze

akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je

pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již

povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny.

Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z

veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k

ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.



58. Dalším faktorem, který způsobuje ústavněprávní deficit, je absence

limitů u této platby; v tomto směru musel Ústavní soud navrhovatelům

zcela přisvědčit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění povinnost

ukládá plošně, musí jej platit i osoby výdělečně nečinné včetně skupin

sociálně ohrožených, dětí, osob zdravotně postižených apod. Stejně tak

není povinnost platit poplatek ohraničena časově, pacient jej tedy má

hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Kombinace těchto

faktorů může vyvolat finančně neúnosnou situaci nejen u výše

jmenovaných kategorií pacientů. Každopádně popírá podstatu solidarity v

čerpání zdravotní péče. Opatřením účinně zmírňujícím dopady předmětné

povinnosti není osvobození od poplatku těch pojištěnců, kteří se

prokáží rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v

hmotné nouzi o poskytované dávce. Zde je předpokládána aktivita spojená

s vyřizováním a obstaráváním úřední listiny, kterou lze právě od osob

poplatkem sociálně ohrožených těžko očekávat, resp. žádat.



59. Předmětná právní úprava v podobě, která je výše kritizována,

vybočuje i v kontextu poplatku za hospitalizaci hrazeného v okolních

zemích, jak to bylo popsáno v narativní části. Ve Spolkové republice

Německo je účtován doplatek (Zuzahlung) za hospitalizaci ve výši 10 €

za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů

hospitalizace v kalendářním roce [§ 61 páté knihy sociálního zákoníku

(Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung)]. Jen pro

úplnost se patří poznamenat, jelikož se této skutečnosti dotkla některá

vyjádření v posuzované věci podaná, že tento poplatek, přesněji řečeno

doplatek, zrušen nebyl. Spolkovým zákonodárcem byl k 31. 12. 2012

zrušen regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa,

ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl

stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní

pojišťovny. Přitom Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v

roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do

ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009

sp. zn. B 3 KR 3/08 R). Na Slovensku se podle ustanovení § 1 odst. 1

písm. a) nařízení vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za

služby související s poskytováním zdravotní péče, vydaného k provedení

zákona č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na základě

veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby související s

poskytováním zdravotní péče, poplatek za pobyt na lůžku neplatí. Rovněž

v Rakousku u nemocniční péče hradí pojištěnec spoluúčast za každý den

hospitalizace ve výši cca 10 € denně (tzv. hospitalizační poplatek) -

jeho výše je různá podle jednotlivých spolkových zemí, ale maximálně se

platí po dobu 28 kalendářních dnů ročně. Tyto finanční prostředky pak

většinou slouží mimosoudnímu odškodňování pacientů za nedostatky při

poskytování péče. I v případě, že pacient není od poplatku osvobozen,

může požádat nemocnici o mimořádné odpuštění platby z důvodu momentální

nepříznivé situace. V případě nezaopatřených rodinných příslušníků

pojištěnce se předpokládá v období prvních čtyř týdnů úhrada

spoluúčasti ve výši 10 % z denní sazby. Počínaje pátým týdnem je pro

pojištěnce i nezaopatřené rodinné příslušníky nemocniční léčení

bezplatné. V některých případech může zdravotní pojišťovna proplácet

část či plnou výši cestovních výdajů vynaložených za účelem přístupu ke

zdravotní péči (MISSOC: Your social security rights in Austria. Brusel,

2011, str. 11).



60. Jak bylo řečeno, ústavní deficit navýšení poplatku je shledán právě

v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s

absencí jakýchkoli limitů. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o

veřejném zdravotním pojištění tak staví do rozporu s čl. 31 Listiny,

jakož i čl. 3 odst. 1 Listiny garantujícím základní práva všem bez

rozdílu majetku. Ústavní soud proto přistoupil k jeho zrušení. Současně

byla stanovena legisvakanční lhůta do konce roku 2013, neboť poplatek

za lůžkovou péči je aktuálně nikoliv nevýznamným příjmem poskytovatelů

zdravotních služeb a jeho okamžitý výpadek by je bezdůvodně a

nespravedlivě ekonomicky postihl. Zákonodárci je tímto vytvořen časový

prostor, aby mohl nastavit parametry platby v intencích tohoto nálezu.



61. Obiter dictum dává Ústavní soud zákonodárci ke zvážení, zda

neupřesnit zvolenou, vpravdě matoucí terminologii. Předmětná platba je

nazvána poplatkem, ačkoliv v právní terminologii se poplatkem rozumí

platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s

činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu

veřejné moci v jejím zájmu. Jde o platbu, jejímž smyslem je jednak

působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu

veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání

veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví) a dále plní

poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci.

Ustanovení článku 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat

pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím

znakem daní a poplatků je to, že plynou do veřejných rozpočtů. Je

evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Jde ve své podstatě o

platbu za „hotelové služby“, které jsou příjmem poskytovatelů

zdravotních služeb a neplynou do veřejných prostředků. Na poskytovatele

nebyla přenesena žádná pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo

zajišťování zdrojů ani v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků.

Jde o subjekty soukromého práva. Vhodnější by proto bylo v dané

souvislosti termín poplatek neužívat.



C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele

zdravotních služeb



62. Předmětem posuzování je výčet jednání obsažených v zákoně o

veřejném zdravotním pojištění, za která mohou ukládat zdravotní

pojišťovny poskytovatelům sankce. Jen okrajově se Ústavní soud zabýval

otázkou majetkových sankcí v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, když uvedl:

„je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní

sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení

a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v

případě napadené právní úpravy splněno“. Takto se vypořádával s

majetkovou sankcí za nevybírání poplatku zdravotnickým zařízením (podle

nové terminologie „poskytovatele zdravotní služby“). V tehdy platném a

účinném znění šlo o majetkovou sankci ve výši 50 000 Kč. Nyní je

napadáno ustanovení § 16a odst. 9 zákona o veřejném zdravotním

pojištění ve znění, které umožňuje za stejný delikt uložit pokutu až do

výše 1 000 000 Kč, a spolu s ním i odstavců 10 a 11, všechny ve vztahu

k návrhu na zrušení ustanovení o zvýšení regulačního poplatku za pobyt

v nemocnici. Kromě toho současný návrh směřuje proti majetkovým sankcím

upraveným v dalších ustanoveních zákona, konkrétně v ustanoveních § 13

odst. 8, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5.



63. Ústavní soud se však až dosud - tedy ani v nálezu sp. zn. Pl. ÚS

1/08, kde to ani nebylo namítáno - nezabýval otázkou, zda takto

nastavená sankční pravomoc nevylučuje rovný vztah mezi poskytovateli

zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, který je v prvé řadě

vztahem soukromoprávním. Tomu by měla odpovídat i intenzita jeho

deformace plynoucí ze specifického postavení zdravotních pojišťoven

daná tím, že spravují zejména veřejné, nikoliv privátní prostředky.

Ústavní soud nezpochybňuje, že je obecně přijatelné, aby určitý subjekt

vystupoval v soukromoprávních vztazích a současně byl nadán

vrchnostenskou pravomocí, ale ve vztahu poskytovatel zdravotní péče

(služby) - zdravotní pojišťovna je třeba zohlednit specifika plynoucí z

reality českého prostředí. Předpokladem životaschopnosti poskytovatele

zdravotních služeb je uzavření smlouvy o jejich poskytování a úhradě se

zdravotní pojišťovnou, zejména s dominantní Všeobecnou zdravotní

pojišťovnou. Přes tuto objektivní existenční závislost na vstřícnosti

zdravotní pojišťovny nejsou pro uzavírání smluv dána žádná formální,

přezkoumatelná a hlavně transparentní pravidla ve smyslu nároku

poskytovatele na její uzavření v případě splnění určitých předpokladů.

Toto fakticky nerovné postavení je dále prohlubováno širokým sankčním

oprávněním pojišťoven.



64. Ústavní soud se otázkou rovnosti v právech zabýval již v řadě svých

rozhodnutí. Vyslovil se především v tom smyslu, že ústavní zásada

rovnosti vyjádřená v čl. 1 Listiny neznamená absolutní rovnost. V

nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/96 ze dne 5. 11. 1996 (publikován pod č.

295/1996 Sb., N 113/6 SbNU 313), na který navázala další judikatura, to

konkrétně vyjádřil takto: „Ústavní zásadu rovnosti, v právech

zakotvenou v čl. l Listiny, nelze pojímat absolutně a rovnost chápat

jako kategorii abstraktní. Již Ústavní soud České a Slovenské

Federativní Republiky vyjádřil své chápání rovnosti, v uvedeném článku

zakotvené, jako rovnosti relativní, jak ji mají na mysli všechny

demokratické ústavy, požadující pouze odstranění neodůvodněných rozdílů

(nález Ústavního soudu ČSFR uveřejněný pod č. 11 Sbírky usnesení a

nálezů Ústavního soudu ČSFR). Zásadě rovnosti v právech je proto třeba

rozumět také tak, že právní rozlišování v přístupu k určitým právům

mezi právními subjekty nesmí být projevem libovůle, neplyne z ní však,

že by každému muselo být přiznáno jakékoliv právo“.



65. Ústavní soud obecně interpretuje princip rovnosti z dvojího pohledu

[viz např. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 16/93 ze dne 24. 5. 1994 (N 25/1 SbNU

189; 131/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 36/93 ze dne 17. 5. 1994 (N 24/1

SbNU 175; 132/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 5/95 ze dne 8. 11. 1995 (N 74/4

SbNU 205; 6/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/95 ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5

SbNU 107; 107/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 33/96 ze dne 4. 6. 1997 (N 67/8

SbNU 163; 185/1997 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/99 ze dne 6. 10. 1999 (N

135/16 SbNU 9; 289/1999 Sb.) atd.]. První je dán požadavkem vyloučení

libovůle v postupu zákonodárce při odlišování skupin subjektů a jejich

práv, druhý pak požadavkem ústavněprávní akceptovatelnosti hledisek

odlišování, tj. nepřípustnosti dotčení některého ze základních práv a

svobod odlišováním subjektů a práv ze strany zákonodárce. Z postulátu

rovnosti sice nevyplývá požadavek obecné rovnosti každého s každým,

plyne z něj však požadavek, aby právo bezdůvodně nezvýhodňovalo ani

neznevýhodňovalo jedny před druhými. Ústavní soud tedy připouští i

zákonem založenou nerovnost, pokud jsou pro to ústavně akceptovatelné

důvody.



66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven,

zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním

oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb,

konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a

vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně

poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační

povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny

objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky.

Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených

ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a

odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném

zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné

nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech.

Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které

samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji

právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná

ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v

právech.



67. Pokud jde o ustanovení § 13 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním

pojištění, to souvisí s povinnostmi poskytovatelů zdravotních služeb,

které vzešly z nově vytvořeného rozdělení péče do variant z hlediska

úhrady z veřejného pojištění. Konkrétně umožňuje sankcionovat porušení

povinnosti poskytovatele zaznamenat do zdravotnické dokumentace

pacienta jednak nabídku zdravotní služby v základní variantě a poučení

o možnosti čerpat ji ve variantě ekonomicky náročnější a jednak souhlas

pacienta a dále porušení zákazu upřednostňovat pacienta volícího

ekonomicky náročnější variantu služby. Vzhledem ke zrušení základu

materie umožňující poskytovat hrazenou péči ve variantách vyplývá z

logiky věci, že je u tohoto ustanovení dalším důvodem pro zrušení, že

se ruší sankce vynucující jeho plnění ze zrušeného ustanovení. Z toho

důvodu toto ustanovení ruší Ústavní soud dnem vyhlášení nálezu ve

Sbírce zákonů. Ostatní ustanovení ruší ve lhůtě do konce roku 2013, což

je lhůta dostačující k tomu, aby zákonodárce stihl provést úpravu znění

napadených ustanovení v intencích tohoto nálezu. Zákonodárce by měl

dále zvážit, zda nepromítnout úpravy v intencích tohoto nálezu i do

sankcí za nevybírání poplatků za ostatní zdravotní péči, které

posuzovaným návrhem nebyly dotčeny.



68. Ústavní soud nepřisvědčil navrhovatelům, že akceptovatelná není

široká volná úvaha zdravotní pojišťovny, a to jak při stanovení výše,

tak stran možnosti opakovaného ukládání pokut, jakož i že horní limit

pokuty není adekvátní. Aktuálně - v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne

27. 11. 2012 (č. 437/2012 Sb.) - řešil Ústavní soud otázku ústavní

konformity části zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a

podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách),

vymezující skutkové podstaty přestupků a jiných správních deliktů,

jakož i výši sankcí za ně. Návrh skupiny senátorů v této části

[konkrétně ve vztahu k ustanovením § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst.

1 písm. e), f), g), n) a r) a odst. 3 písm. d), e), f), g), h), i) a m)

zákona o zdravotních službách], podle nichž horní hranice pokut jsou s

ohledem na jejich závažnost nepřiměřeně vysoké, zamítl, neboť neshledal

podobu sankcí rozpornou s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4

Listiny. Současně konstatoval, že možnost přezkumu konkrétní aplikace

předmětných ustanovení v řízení o ústavních stížnostech zůstává

nedotčena. Svůj závěr odůvodnil v bodech 329-337 uvedeného nálezu a na

toto odůvodnění se nyní odkazuje.



69. Obiter dictum Ústavní soud konstatuje, že rozsah sankčních

oprávnění nemůže být vyvážen ani legitimním cílem, který je jejich

ukládáním sledován, tj. šetrné nakládání s prostředky z veřejného

zdravotního pojištění. Takové opatření se jeví jako nepřiměřené za

situace, kdy s těmito veřejnými prostředky hospodaří kromě Všeobecné

zdravotní pojišťovny další zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, které

mají charakter ryze soukromoprávních subjektů. Zákonodárce by měl

zvážit úspornější způsob nakládání s prostředky veřejného zdravotního

pojištění i z pohledu organizačního uspořádání. Pokud jde o

horizontální vztah zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních

služeb, aby bylo zabráněno jeho pokračující distorzi, k níž dochází

mimo jiné i svěřením sankčního oprávnění zdravotním pojišťovnám, mělo

by být za současných podmínek subjektem nadaným tímto oprávněním buď

samo Ministerstvo zdravotnictví, příp. (alternativně) v případě

státních a krajských poskytovatelů zdravotních služeb jejich

zřizovatelé a v případě soukromých poskytovatelů zdravotních služeb k

tomu kompetentní subjekty, jakými jsou např. odborná profesní sdružení

lékařů.



70. K rušeným částem § 12 a 44 zákona o veřejném zdravotním pojištění

dlužno dodat, že v průběhu projednávání návrhu doznala tato ustanovení

změny provedené zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se

zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a

pojistných zákonů, (změna se týká pouze struktury ustanovení, kdy

dosavadní text ustanovení § 12 se bude označovat jako odstavec 1 a

budou doplněny odstavce 2 a 3 a v případě § 44 se odstavec 5 stane

odstavcem 2, dosavadní odstavec 6 odstavcem 3). Změna se stane účinnou

až od 1. 1. 2015, výrok nálezu proto odpovídá jak právní úpravě platné

a účinné v době rozhodování, tak i změně, která teprve nabude

účinnosti. Budiž doplněno, že v případě ustanovení § 12 navrhovatelé

sice změnu provedenou zákonem č. 458/2011 Sb. ani v doplněné variantě

petitu návrhu nereflektovali, nicméně Ústavní soud, vycházeje z obsahu

podání, tak učinil. Zákon o Ústavním soudu nespojuje posuzování

ústavnosti s účinností právního předpisu, ale s jeho platností, v

důsledku čehož je nutno považovat za přípustné návrhy na zrušení

právních předpisů i tehdy, když nejsou v důsledku obou z naznačených

možností účinné (viz Filip, J., Holländer, P., Šimíček, V. Zákon o

Ústavním soudu. Komentář. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha:

C. H. Beck, 2007, str. 387).



VII.



71. S ohledem na výše uvedené argumenty Ústavní soud ustanovení § 11

odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm.

f) a odst. 9 až 11 [pokud se týkají poplatku za lůžkovou péči podle

ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním

pojištění], § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní

péče podle § 13“, § 32 odst. 5, § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech

„uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění

a § 12 odst. 1 písm. n) a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená

podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění

po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., podle ustanovení § 70

odst. 1 zákona o Ústavním soudu zrušil. Vykonatelnost zrušujícího

výroku č. III a části výroku č. IV nálezu je z důvodů shora rozvedených

odložena do 31. 12. 2013.



72. V souladu s ustanovením § 70 odst. 3 zákona o Ústavním soudu byly

současně zrušeny relevantní části přílohy vyhlášky Ministerstva

zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních

výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a to v

označení výkonu jako varianty ekonomicky náročnější. Pro upřesnění

Ústavní soud výrok II interpretuje tak, že se ve vyhlášce vedle

samotného symbolu „E“ ruší i k němu přináležející popis ekonomicky

náročnější varianty.



Předseda Ústavního soudu:



JUDr. Rychetský v. r.



Odlišná stanoviska podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu,

ve znění pozdějších předpisů, zaujali k rozhodnutí pléna soudci

Stanislav Balík, Vladimír Kůrka, Dagmar Lastovecká, Michaela Židlická a

k jeho odůvodnění soudkyně Ivana Janů.