363/2011 Sb.
VYHLÁŠKA
ze dne 23. listopadu 2011
o personální bezpečnosti a o bezpečnostní způsobilosti
Změna: 415/2013 Sb.
Národní bezpečnostní úřad stanoví podle § 7 odst. 3, § 9 odst. 8, § 64,
§ 85 odst. 5 a § 135 písm. a) až f) a h) až k) zákona č. 412/2005 Sb.,
o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění
pozdějších předpisů, (dále jen „zákon“):
§ 1
Vzory v oblasti personální bezpečnosti a bezpečnostní způsobilosti
(1) Vzor prohlášení fyzické osoby o svéprávnosti podle § 7 zákona je
uveden v příloze č. 1 k této vyhlášce.
(2) Vzor prohlášení k osobnostní způsobilosti podle § 13 zákona je
uveden v příloze č. 2 k této vyhlášce.
(3) Vzor prohlášení o zproštění povinnosti mlčenlivosti podle § 94
odst. 2 písm. g) a § 99 odst. 2 písm. d) zákona je uveden v příloze č.
13 k této vyhlášce.
§ 2
Vzory v oblasti personální bezpečnosti
(1) Vzor oznámení o splnění podmínek pro přístup k utajované informaci
stupně utajení Vyhrazené podle § 6 zákona je uveden v příloze č. 3 k
této vyhlášce.
(2) Vzor poučení podle § 9 odst. 1 a § 11 odst. 2 zákona je uveden v
příloze č. 4 k této vyhlášce.
(3) Vzor žádosti fyzické osoby podle § 94 odst. 1 zákona je uveden v
příloze č. 5 k této vyhlášce.
(4) Vzor dotazníku fyzické osoby podle § 95 zákona je uveden v příloze
č. 6 k této vyhlášce.
(5) Vzor osvědčení fyzické osoby podle § 54 odst. 2 zákona je uveden v
příloze č. 7 k této vyhlášce.
(6) Vzor žádosti o vydání osvědčení fyzické osoby pro cizí moc podle §
57 odst. 2 zákona je uveden v příloze č. 8 k této vyhlášce.
(7) Vzor žádosti o uznání bezpečnostního oprávnění fyzické osoby podle
§ 62 odst. 2 zákona je uveden v příloze č. 9 k této vyhlášce.
(8) Vzor poučení podle § 58 odst. 5 zákona je uveden v příloze č. 10 k
této vyhlášce.
§ 3
Vzory v oblasti bezpečnostní způsobilosti
(1) Vzor žádosti o doklad podle § 99 odst. 1 zákona je uveden v příloze
č. 11 k této vyhlášce.
(2) Vzor dotazníku podle § 100 zákona je uveden v příloze č. 6 k této
vyhlášce.
(3) Vzor dokladu o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby podle § 85
zákona je uveden v příloze č. 12 k této vyhlášce.
§ 4
Zdůvodnění žádosti fyzické osoby podle § 94 odst. 1 zákona
Zdůvodnění žádosti fyzické osoby obsahuje uvedení
a) funkce nebo činnosti v rámci služebního poměru nebo
pracovněprávního, členského či obdobného vztahu, na jehož základě má
být osvědčení fyzické osoby vydáno,
b) nejvyššího stupně utajení utajované informace, k níž bude mít
fyzická osoba přístup,
c) potvrzení zdůvodnění nutnosti přístupu k utajované informaci
odpovědnou osobou, bezpečnostním ředitelem nebo tím, kdo bude fyzické
osobě utajovanou informaci poskytovat, včetně označení konkrétního
místa nebo funkce stanovené podle § 69 odst. 1 písm. b) zákona a
zařazení tohoto místa nebo funkce v tomto přehledu,
d) specifikace utajovaných informací, které na daném místě nebo funkci
již byly poskytnuty nebo vznikaly, a utajovaných informací, které zde
budou poskytnuty nebo zde mohou vznikat.
§ 5
Zdůvodnění žádosti o doklad podle § 99 odst. 1 zákona
Zdůvodnění žádosti o doklad obsahuje uvedení
a) citlivé činnosti, kterou má fyzická osoba na základě vydaného
dokladu vykonávat,
b) ustanovení jiného právního předpisu, podle kterého bude vykonávána
citlivá činnost,
c) potvrzení zdůvodnění výkonu citlivé činnosti odpovědnou osobou nebo
jí pověřenou osobou, včetně popisu konkrétního místa nebo funkce
vztahující se k výkonu citlivé činnosti.
§ 6
Písemnosti podle § 94 odst. 2 písm. b) zákona přikládané k žádosti
fyzické osoby a písemnosti podle § 99 odst. 2 písm. c) zákona
přikládané k žádosti o doklad
(1) Fyzická osoba k žádosti fyzické osoby nebo k žádosti o doklad
přiloží
a) rodný nebo křestní list, popřípadě další obdobné doklady,
b) doklad o nejvyšším dosaženém vzdělání,
c) potvrzení zaměstnavatele o příjmech s uvedením jejich výše po
odečtení povinných zákonných odvodů, v případě jiného druhu příjmu
daňové přiznání nebo jiný doklad potvrzující tento příjem, za
posledních 5 let,
d) doklad o právu jiné osoby omezující vlastnictví žadatele a
e) rozhodnutí příslušného orgánu o nařízení výkonu rozhodnutí.
(2) Písemnosti uvedené v odstavci 1 písm. b) a c) fyzická osoba
předkládá v originále nebo v úředně ověřené kopii. Písemnosti uvedené v
odstavci 1 písm. a), d) a e) fyzická osoba předkládá v kopii.
(3) Způsob a forma podání písemností uvedených v odstavci 1 jsou
stanoveny v § 9 odst. 3.
§ 7
Žádost fyzické osoby podle § 94 odst. 4 a 5 zákona
(1) K žádosti fyzické osoby podané podle § 94 odst. 4 a 5 zákona
fyzická osoba přiloží dotazník fyzické osoby, ve kterém uvede
a) základní identifikační údaje, v rozsahu jméno, příjmení, rodné
číslo, pokud nebylo přiděleno, datum narození,
b) příjmy s uvedením jejich výše po odečtení povinných zákonných odvodů
za období od podání předchozí žádosti a
c) údaje, které se změnily v průběhu platnosti osvědčení fyzické osoby
a nebyly oznámeny podle § 10.
(2) Údaje podle odstavce 1 písm. b) a c) fyzická osoba dokládá
písemnostmi uvedenými v § 6 odst. 1 a 2 a způsobem a formou stanovenou
v § 9.
§ 8
Žádost o doklad podle § 99 odst. 4 a 5 zákona
(1) K žádosti o doklad podané podle § 99 odst. 4 a 5 zákona fyzická
osoba přiloží dotazník, ve kterém uvede
a) základní identifikační údaje, v rozsahu jméno, příjmení, rodné
číslo, pokud nebylo přiděleno, datum narození,
b) příjmy s uvedením jejich výše po odečtení povinných zákonných odvodů
za období od podání předchozí žádosti a
c) údaje, které se změnily v průběhu platnosti dokladu a nebyly
oznámeny podle § 10.
(2) Údaje podle odstavce 1 písm. b) a c) fyzická osoba dokládá
písemnostmi uvedenými v § 6 odst. 1 a 2 a způsobem a formou stanovenou
v § 9.
§ 9
Způsob a forma podání žádostí a oznamování změn
(1) Žádost fyzické osoby, žádost o doklad, prohlášení o zproštění
povinnosti mlčenlivosti, prohlášení fyzické osoby o svéprávnosti a
prohlášení k osobnostní způsobilosti se podávají v listinné podobě nebo
dodáním do datové schránky Národního bezpečnostního úřadu anebo v
elektronické podobě1).
(2) Dotazník fyzické osoby a dotazník se podávají v listinné podobě a
dodáním do datové schránky Národního bezpečnostního úřadu nebo v
elektronické podobě ve formátu stanoveném na internetových stránkách
Národního bezpečnostního úřadu. Podání v elektronické podobě lze učinit
i na technickém nosiči dat.
(3) Písemnosti uvedené v § 6 a oznámení změn podle § 10 lze podat v
listinné podobě nebo dodáním do datové schránky Národního
bezpečnostního úřadu anebo v elektronické podobě1).
(4) Elektronické šablony vzorů uvedených v přílohách č. 1 až 6, 8 až 11
a 13 k této vyhlášce zveřejňuje Národní bezpečnostní úřad na svých
internetových stránkách.
(5) Vzhled listinné podoby vyplněného dotazníku fyzické osoby a
vyplněného dotazníku musí odpovídat vzhledu zobrazení v elektronické
podobě.
§ 10
Omezení rozsahu hlášení změn údajů v dotazníku fyzické osoby nebo v
dotazníku
(1) Fyzická osoba, která podala žádost fyzické osoby, nebo fyzická
osoba, která podala žádost o doklad, nebo fyzická osoba, která je
držitelem vydaného osvědčení fyzické osoby nebo dokladu, oznamuje
Národnímu bezpečnostnímu úřadu pouze změny
a) základních identifikačních údajů,
b) adresy místa trvalého pobytu,
c) adresy pro účely doručování,
d) zaměstnavatele,
e) příslušnosti ke spolkům, nadacím a obecně prospěšným společnostem,
f) nabytí či pozbytí movité věci, jejíž hodnota přesahuje 100 000 Kč
nebo pětinásobek jejího průměrného měsíčního příjmu po odečtení
povinných zákonných odvodů, podle toho, která částka je vyšší,
g) nabytí či pozbytí nemovitého majetku,
h) zahájení trestního řízení včetně uvedení, kdy a kým bylo zahájeno a
z jakého důvodu,
i) nařízení výkonu rozhodnutí,
j) dosažení vyššího stupně vzdělání,
k) vznik závazků, jejichž nominální hodnota jednotlivě nebo v souhrnu
přesahuje 100 000 Kč nebo pětinásobek jejího průměrného měsíčního
příjmu po odečtení povinných zákonných odvodů, podle toho, která částka
je vyšší,
l) vznik pohledávek, jejichž nominální hodnota jednotlivě nebo v
souhrnu přesahuje 100 000 Kč nebo pětinásobek jejího průměrného
měsíčního příjmu po odečtení povinných zákonných odvodů, podle toho,
která částka je vyšší,
m) mimořádná splátka závazku, přesáhla-li její hodnota 100 000 Kč nebo
pětinásobek jejího průměrného měsíčního příjmu po odečtení povinných
zákonných odvodů, podle toho, která částka je vyšší,
n) údajů k osobě manžela (manželky) nebo partnera (partnerky) a osob
starších 18 let žijících s ní v domácnosti; fyzická osoba, jež podala
žádost o doklad nebo je jeho držitelem, změnu těchto údajů neuvádí.
(2) Fyzická osoba oznamuje v rozsahu položek dotazníku fyzické osoby
uvedeného v příloze č. 6 k této vyhlášce změny podle odstavce 1 písm.
a) až e), h, i) a n). Fyzická osoba oznamuje v rozsahu položek
dotazníku uvedeného v příloze č. 6 k této vyhlášce změny podle odstavce
1 písm. a) až e), h a i). Skutečnosti podle odstavce 1 písm. i) až k)
dokládá písemnostmi ve formě stanovené v § 6 odst. 2 a způsobem a
formou stanovenými v § 9.
§ 11
Zrušovací ustanovení
Vyhláška č. 527/2005 Sb., o stanovení vzorů v oblasti personální
bezpečnosti a bezpečnostní způsobilosti a o seznamech písemností
přikládaných k žádosti o vydání osvědčení fyzické osoby a k žádosti o
doklad o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby a o způsobu podání
těchto žádostí (vyhláška o personální bezpečnosti), se zrušuje.
§ 12
Účinnost
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2012.
Ředitel:
Ing. Navrátil v. r.
Příloha 1
PROHLÁŠENÍ FYZICKÉ OSOBY O SVÉPRÁVNOSTI
(§ 7 zákona č. 412/2005 Sb.)
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
1. Prohlašuji, že jsem - nejsem plně svéprávný/á.
2. Prohlašuji, že jsem v minulosti byl/a - nebyl/a omezen/a ve svéprávnosti.
3. V případě, že jste se v bodě 1 vyjádřil/a záporně nebo v bodě 2 kladně, uveďte:
a) Název soudu, který příslušné rozhodnutí vydal:
...........................................................................................
...........................................................................................
b) Číslo jednací rozhodnutí soudu:
...........................................................................................
...........................................................................................
c) Časové období, po které jste byl/a omezen/a ve svéprávnosti:
...........................................................................................
...........................................................................................
V ....................... dne ....................
...............................
Podpis
________________
*Nehodící se škrtněte
Příloha 2
Vzor PROHLÁŠENÍ K OSOBNOSTNÍ ZPŮSOBILOSTI
(§ 13 zákona č. 412/2005 Sb.)
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
1. Prohlašuji, že jsem - nejsem léčen/a psychiatrem a jsem - nejsem v péči psychologa.
Prohlašuji, že jsem v minulosti byl/a - nebyl/a léčen/a psychiatrem a byl/a- nebyl/a
v péči psychologa.
2. V současnosti pociťuji - nepociťuji psychické obtíže.
3. V případě, že jste se v bodech 1 a 2 vyjádřil/a kladně, uveďte:
a) Datum vyšetření (časové období léčby)
...........................................................................................
b) Důvody, které Vás vedly k vyhledání psychiatra nebo psychologa
...........................................................................................
c) Způsob léčby - ambulantní - ústavní hospitalizace
...........................................................................................
d) Diagnóza
...........................................................................................
e) Název odborného zařízení, jméno a příjmení psychiatra nebo psychologa
...........................................................................................
f) Vyjmenujte veškeré Vaše psychické obtíže a popište okolnosti výskytu (intenzita,
četnost, doba trvání, léčba)
...........................................................................................
V ............ dne ............
........................
Podpis
________________
*Nehodící se škrtněte
Příloha 3
Vzor Označení subjektu
(uvede se název a sídlo orgánu státu, právnické osoby nebo podnikající
fyzické osoby)
O Z N Á M E N Í
o splnění podmínek pro přístup k utajované informaci stupně utajení Vyhrazené (§ 6 zákona č. 412/2005 Sb.)
NOTICE
of compliance with conditions for access to RESTRICTED classified
information (§ 6 of the Act N. 412/2005 Coll.)
Jméno a příjmení
Name and surname
Rodné příjmení
Maiden name
Datum narození
Date of birth
Místo narození
Place of birth
Státní občanství
Citizenship
V(In) ..................... Dne (Date) .....................
Splnění podmínek uvedených podle § 6 odst. 2 zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných
informací a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění pozdějších předpisů, ověřil aoznámení vydal:
Compliance with conditions according to § 6 par. 2 of the Act N. 412/2005 Coll., on the
protection of classified information and security eligibility, has been verified by and
the Notice has been issued by:
Jméno a příjmení
Name and surname
Podpis
Signature
Otisk razítka
Stamp
Příloha 4
Vzor Označení subjektu
(uvede se název a sídlo orgánu státu, právnické osoby nebo podnikající
fyzické osoby)
P O U Č E N Í
Podle § 9 odst. 1 /§ 11 odst. 2* zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací
a o bezpečnostní způsobilosti
BRIEFING
According to § 9 par. 1 /§ 11 par. 2* of the Act N. 412/2005 Coll., on the
protection of classified information and security eligibility
Níže uvedená osoba byla seznámena s jejími právy a povinnostmi v oblasti ochrany
utajovaných informací. Byla seznámena s obsahem zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně
utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění pozdějších předpisů
(dále jen "zákon") a s obsahem prováděcích právních předpisů. Byla seznámena
s povinnostmi, které jsou stanoveny v § 65 a § 66 odst. 1 zákona, zejména s povinností:
The person named below has been briefed on his/her rights and duties in the area
of protection of classified information. He/she has been acquainted with the content
of the Act N. 412/2005 Coll., on the protection of classified information and security
eligibility (hereinafter "the Act"), and with the content of implementing legal
regulations. He/she has been acquainted with duties laid down in § 65 and § 66 par. 1
of the Act, in particular with the following:
a) dodržovat stanovené povinnosti při ochraně utajovaných informací,
a) to comply with imposed obligations in protecting classified information;
b) zachovávat mlčenlivost o utajované informaci, k níž má nebo měla přístup, pokud není
této povinnosti oprávněným orgánem zproštěna,
b) to hold classified information in confidence, to which he/she has or had access,
unless he/she has been released from this duty by the responsible authority;
c) neumožnit přístup k utajované informaci neoprávněné osobě.
c) to prevent access by unauthorized persons to classified information.
Dále byla seznámena se všemi následky porušení povinností stanovených zákonem, zejména
s nebezpečím trestního stíhání nebo uložení sankce za spáchání správního deliktu.
Further he/she has been briefed on all consequences arising from the breach of duties
imposed by the Act, in particular on the danger of a criminal prosecution or imposing
sanction for committing an administrative infraction.
Níže uvedená osoba byla - nebyla seznámena s předpisy NATO
byla - nebyla seznámena s předpisy EU
byla - nebyla seznámena s předpisy WEU
The person named below:
has been - has not been* briefed on the regulations of the NATO
has been - has not been* briefed on the regulations of the EU
has been - has not been* briefed on the regulations of the WEU
V(In)................ dne (Date).....................
Poučení provedl Poučená osoba
The briefing made by The briefed person
Jméno a příjmení Jméno a příjmení
Name and surname Name and surname
Podpis Datum narození
Signature Date of birth
Otisk razítka Číslo osvědčení fyzické osoby/*
Stamp Number of Certificate of Security
Clearance/*
Datum vydání oznámení
Issuance date of notice
Podpis
Signature
________________
*Nehodící se škrtněte
Příloha 5
Vzor ŽÁDOST FYZICKÉ OSOBY
(§ 94 odst. 1 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání osvědčení fyzické osoby
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Pro stupeň utajení:
Zdůvodnění nutnosti přístupu k utajované informaci
(včetně uvedení funkce nebo činnosti v rámci služebního poměru nebo pracovněprávního,
členského či obdobného vztahu, na jehož základě má být osvědčení fyzické osoby vydáno):
...........................................................................................
...........................................................................................
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, seznámil/a
jsem se s podmínkami bezpečnostního řízení a souhlasím s jeho provedením.
V .................. dne .................
..................................
Podpis fyzické osoby
Potvrzení zdůvodnění nutnosti přístupu k utajované informaci
Označení odpovědné osoby/bezpečnostního ředitele nebo toho, kdo bude utajovanouinformaci poskytovat
Označení subjektu:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Přístup k utajované informaci nutný z důvodu obsazení místa stanoveného podle
§ 69 odst. 1. písm. b) zákona (uvést označení místa nebo funkce a zařazení v tomto přehledu):
Specifikace utajovaných informací, které na daném místě nebo funkci již byly poskytnuty nebo
vznikaly, a utajovaných informací, které zde budou v budoucnu poskytnuty nebo mohou vznikat:
...........................................................................................
V .................. dne .................
..................................
Podpis
Otisk razítka
________________
*Nehodící se škrtněte
Příloha 6
Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK
(§ 95 zákona č. 412/2005 Sb.)
Fotografie
1. Základní identifikační údaje
1.1 Jméno
1.2 Příjmení
1.3 Rodné příjmení
1.4 Dříve užívaná příjmení
1.5 Akademický titul
1.6 Datum narození
1.7 Rodné číslo
1.8 Místo narození
1.9 Okres narození
1.10 Stát narození (pokud není Česká republika)
1.11 Státní občanství současná
1.12 Státní občanství předchozí
1.13 Rodinný stav
2. Adresa místa trvalého pobytu
2.1 Ulice
2.2 Číslo popisné
2.3 Číslo orientační/evidenční
2.4 Obec
2.5 PSČ
2.6 Stát
3. Adresa jiného místa, kde se zdržujete nebo jste se zdržoval(a)
nepřetržitě déle než 90 dní v posledních deseti letech
3.1 Ulice
3.2 Číslo popisné
3.3 Číslo orientační/evidenční
3.4 Obec
3.5 PSČ
3.6 Stát
3.7 Od do
4. Adresa pro účely doručování a další kontakty
4.1 Ulice
4.2 Číslo popisné
4.3 Číslo orientační/evidenční
4.4 Obec
4.5 PSČ
4.6 Stát
4.7 Telefon
4.8 E-mail
4.9 ID datové schránky
5. Údaje o dokladu totožnosti
(pouze u cizích státních příslušníků)
5.1 Druh dokladu
(pas, občanský průkaz apod.)
5.2 Číslo
5.3 Stát vydání
5.4 Datum vydání
5.5 Platnost do
6. Zaměstnavatel
6.1 Zaměstnavatel
6.2 Identifikační číslo
6.3 Ulice
6.4 Číslo popisné
6.5 Číslo orientační
6.6 Obec
6.7 PSČ
6.8 Telefon
6.9 Stát
6.10 Popis zastávaného pracovního místa/funkce a vykonávané činnosti
6.11 Zaměstnán od
7. Předchozí zaměstnavatelé
a) v posledních 10 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Důvěrné
a žádosti o doklad, nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší
b) v posledních 15 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Tajné,
nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší
c) v posledních 20 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Přísně tajné,
nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší
7.1 Zaměstnavatel
7.2 Identifikační číslo
7.3 Zaměstnán(a) Od Do
7.4 Případné další upřesnění, nelze-li uvést přesný název zaměstnavatele a identifikační číslo
8. Příslušnost k nadacím, spolkům a obecně prospěšným společnostem v
posledních 5 letech
8.1 Název
8.2 Identifikační číslo
8.3 Od Do
8.4 Funkce
9. Majetkové poměry
9.1 Osoby finančně na Vás závislé
9.1.1 Jméno
9.1.2 Příjmení
9.1.3 Rodné číslo/Datum narození, pokud nebylo rodné číslo přiděleno
9.1.4 Vztah k Vaší osobě
9.2 Společné jmění manželů
Ano Ne
9.3 Úprava majetkových poměrů
(v případě kladné odpovědi podrobně rozveďte)
Ano Ne
9.4 Finance
(bankovní účty, pojistky, účty vedené u spořitelních a úvěrových
družstev, životní pojištění, penzijní pojištění, spoření a jiné peněžní produkty a dispoziční
práva k účtu jiných osob s výjimkou položky 9.4.4)
9.4.1 Druh
9.4.2 Číslo
9.4.3 Veden u
9.4.4 Aktuální zůstatek
9.4.5 Měna
9.4.6 Případné další vyjádření
9.4.7 Výše pravidelného vkladu fyzické osoby
9.5 Investiční nástroje
(podle § 3 zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu,
ve znění pozdějších předpisů)
9.5.1 Druh
9.5.2 ISIN
9.5.3 Jiná identifikace investičního nástroje
9.5.4 Pořizovací cena
9.5.5 Měna
9.5.6 Způsob a datum nabytí
9.5.7 Případné další vyjádření
9.6 Roční příjmy po odečtení povinných zákonných odvodů za posledních 5 let, v případě podání
žádosti podle § 94 odst. 4 a 5 zákona nebo podle § 99 odst. 4 a 5 zákona za období, které
uplynulo od uvedení těchto údajů v předcházející žádosti
9.6.1 Rok 9.6.2 Částka 9.6.3 Měna
9.7 Jiný příjem než mzda nebo plat po odečtení povinných zákonných odvodů za posledních 5 let,
v případě podání žádosti podle § 94 odst. 4 a 5 zákona nebo podle § 99 odst. 4 a 5 zákona za období,
které uplynulo od uvedení těchto údajů v předcházející žádosti (výsluhový příspěvek, příjem
z podnikání, příjem z pronájmu, příjem z prodeje nemovitého majetku, příjem za pobyt v zahraniční
misi, sociální dávky, podpora v nezaměstnanosti, mateřský příspěvek, výživné, dary, dědictví apod.)
9.7.1 Rok 9.7.2 Druh 9.7.3 Výše 9.7.4 Měna
9.8 Movitý majetek
(podle druhů, jejichž hodnota v případě jednoho druhu převyšuje 100 000 Kč, např. sbírka, osobní
automobil, starožitnosti, technika, elektronika)
9.8.1 Druh
9.8.2 Počet kusů
9.8.3 Celková hodnota
9.9 Nemovitý majetek
9.9.1 Vedeno u katastrálního úřadu (v případě nemovitosti mimo Českou republikuuveďte adresu)
9.9.2 Popis nemovitosti a způsob jejího využití
9.9.3 Způsob nabytí
9.9.4 Vlastní odhad ceny
9.9.5 Nabývací cena
9.9.6 Měna
9.10 Vztah k objektu bydlení
9.10.1
Vlastník/spoluvlastník člen bytového družstva plátce nájemného
ubytován bezplatně ostatní
9.10.2 Průměrné měsíční náklady spojené s bydlením (nájemné, platby za služby spojené s provozem objektu bydlení)
9.11 Finanční pohledávky
9.11.1 Právní důvod
9.11.2 Výše
9.11.3 Měna
9.11.4 Dlužník
9.11.5 Případné další vyjádření
9.12 Finanční závazky
9.12.1 Právní důvod
9.12.2 Výše
9.12.3 Měna
9.12.4 Věřitel
9.12.5 Průměrné měsíční splátky
9.12.6 Případné další vyjádření
10. Trestní řízení
Uveďte všechna trestní stíhání, která proti Vám byla vedena, a to bez ohledu navýsledek
řízení i případné zahlazení trestu a osvědčení se u podmíněných trestů, včetně zkrácených řízení.
10.1 Zákonné označení trestného činu
10.2 Datum zahájení trestního stíhání
10.3 Trestní stíhání vedl (označení orgánu činného v trestním řízení, spisové značky, čísla jednacího)
10.4 Datum a způsob ukončení
10.5 Podrobné vyjádření
11. Nařízené výkony rozhodnutí
(exekuce, srážky ze mzdy, vydání věci apod.)
11.1 Orgán, který výkon rozhodnutí nařídil
11.2 Druh
11.3 Rok nařízení výkonu rozhodnutí
11.4 Podrobné vyjádření
12. Nejvyšší ukončené vzdělání
12.1 Název školy
12.2 Obec
12.3 Stát
12.4 Rok ukončení
12.5 Stupeň vzdělání
13. Nepřetržité pobyty v zahraničí delší než 90 dnů
13.1 Stát
13.2 Místo pobytu
13.3 Podrobné vyjádření k pobytu (důvod, kdo vyslal, prostředky k hrazení nákladů pobytu apod.)
13.4 Od Do
14. Osobní kontakty s cizími státními příslušníky, nebo se státními
občany České republiky žijícími v nečlenských státech Evropské unie
nebo Organizace Severoatlantické smlouvy s výjimkou kontaktů
vyplývajících z pracovních nebo služebních povinností po roce 1990,
pokud se lze oprávněně domnívat, že jde o kontakty významné
14.1 Podrobné vyjádření
15. Příslušnost, kontakty a vazby na bývalé i současné bezpečnostní
služby cizí moci nebo na její služby v oblasti zpravodajství a na
složky uvedené v § 14 odst. 3 písm. a) zákona, s výjimkou kontaktů
vyplývajících z pracovních nebo služebních povinností po roce 1990
(tj. složky bývalé Státní bezpečnosti s rozvědným nebo kontrarozvědným
zaměřením, včetně Vojenské kontrarozvědky, zpravodajské správy
Generálního štábu Československé lidové armády nebo odboru vnitřní
ochrany Sboru nápravné výchovy.)
15.1 Podrobné vyjádření
16. Užívání omamné nebo psychotropní látky, uvedené v zákoně
upravujícím oblast návykových látek a užívání alkoholu, hraní na
výherních hracích přístrojích a účast na sázkových hrách nebo léčba
závislostí na omamných nebo psychotropních látkách, alkoholu a léčba
patologického hráčství
16.1 Omamné a psychotropní látky
16.1.1 Druh
16.1.2 Podrobné vyjádření (s ohledem na četnost užívání, v minulosti i v současnosti, včetně
jednorázové zkušenosti, užité/užívané druhy a množství omamných a psychotropních látek apod.)
16.2 Alkohol
16.2.1 Podrobné vyjádření
16.3. Hraní na výherních hracích přístrojích a účast na sázkových hrách
16.3.1 Podrobné vyjádření (s ohledem na četnost, v minulosti i v současnosti, druh hry,
vložené/vkládané částky apod.)
16.4 Léčba ze závislosti na alkoholu, omamných a psychotropních látkách, léčba patologického
hráčství, a to v minulosti nebo v současnosti
16.4.1 Podrobné vyjádření
17. Předchozí bezpečnostní řízení
(bezpečnostní prověrka, ověřování bezpečnostní způsobilosti)
17.1 Důvěrné, Tajné, Přísně tajné, Bezpečnostní způsobilost.
17.2 Výsledek řízení Vydáno Nevydáno Zastaveno v roce
17.3 Orgán státu, který řízení prováděl
18. Podrobný životopis
Napište volnou formou. Doporučujeme Vám následující členění: rodina,
škola a příprava na zaměstnání, existenční osamostatnění, partnerský a
rodinný život, zaměstnání, případná podnikatelská činnost, provozování
živnosti, členství v orgánech právnických osob, způsob trávení volného
času, tělesné a duševní zdraví. V případě žádosti podle § 94 odst. 4 a
5 nebo podle § 99 odst. 4 a 5 omezte obsah životopisu na období od
podání předchozí žádosti.
19. Manžel(ka) nebo partner(ka) a osoby starší 18 let žijící v
domácnosti s fyzickou osobou
(nevyplňuje se u žádosti o doklad)
19.1 Jméno,
19.2 Příjmení
19.3 Rodné příjmení
19.4 Dříve užívaná příjmení
19.5 Datum narození
19.6 Rodné číslo
19.7 Místo narození
19.8 Okres narození
19.9 Stát narození (pokud není Česká republika)
19.10 Státní občanství současná
19.11 Státní občanství předchozí
19.12 Vztah k vaší osobě
19.13 Zaměstnavatel
19.14 Identifikační číslo
19.15 Podrobný popis zastávaného pracovního místa/funkce
19.16 Zaměstnán od
Příloha 7
Vzor Označení subjektu
(uvede se název subjektu, který osvědčení vydal)
O S V Ě D Č E N Í
fyzické osoby
Certificate of Security Clearance/Certificat d'habiliation personnelle
ČÍSLO:
Number/Numéro
Jméno a příjmení
Name and Surname
Nom et prénom
Rodné příjmení
Maiden Name
Nom de naissance
Datum narození Rodné číslo
Date of Birth Personal No.
Date de naissance Numéro d' identification personnele
Místo narození
Place of Birth
Lieu de naissance
Státní občanství
Nationality
Nationalité
Stupeň utajení
Classification Level
Niveau de classification
Datum vydání Platnost od Platnost do
Date of Issue Valid from Date of Expiry
Date de délivrance Validité á partir de Date d'expiration
Podpis oprávněného zástupce Otisk úředního razítka
Signature of the Competent Representative Official Stamp/Cachet offciel
Signature du représentant autorisé
Příloha 8
Vzor ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ FYZICKÉ OSOBY PRO CIZÍ MOC
(§ 57 odst. 2 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání osvědčení fyzické osoby pro cizí moc:
A. Identifikační údaje:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
B. Stupeň utajení, pro který je osvědčení fyzické osoby pro cizí moc požadováno:
...........................................................................................
C. Číslo platného osvědčení fyzické osoby a stupeň utajení, pro který je vydáno:
...........................................................................................
D. Zdůvodnění nutnosti přístupu fyzické osoby k utajované informaci cizí moci (včetně uvedení
zastávané funkce, druhu vykonávané činnosti, v jejímž rámci bude mít fyzická osoba přístup
k utajované informaci cizí moci, identifikace subjektu, který bude fyzické osobě utajovanou
informaci cizí moci poskytovat):
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
E. Doba, na kterou fyzická osoba žádá vydat osvědčení pro cizí moc:
...........................................................................................
F. Adresa pro účely doručování: ...........................................................
V ..................... dne .....................
.....................
Podpis
Příloha 9
Vzor ŽÁDOST O UZNÁNÍ BEZPEČNOSTNÍHO OPRÁVNĚNÍ FYZICKÉ OSOBY
(§ 62 odst. 2 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o uznání bezpečnostního oprávnění fyzické osoby vydaného pro:
Jméno, popřípadě jména, a příjmení:
Datum a místo narození:
Státní občanství:
Na základě bezpečnostního oprávnění č. ........................................... vydaného
...........................................................................................
(Název vydávající instituce a státu)
dne .............. s platností do .............. pro stupeň utajení ..............
Důvod, proč má být uznání bezpečnostního oprávnění provedeno (včetně uvedení zastávané funkce, druhu vykonávané činnosti, v jejímž rámci bude mít fyzická osoba přístup k utajované informaci, identifikace toho, kdo bude fyzické osobě utajovanou informaci poskytovat): -...-----------------------..
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Doba, na kterou má být uznání provedeno: ..................................................
Adresa pro doručení uznání bezpečnostního oprávnění fyzické osoby:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Příloha: Úřední překlad bezpečnostního oprávnění vydaného cizí mocí nebo jeho ověřená kopie
nebo potvrzení úřadu cizí moci, který má v působnosti ochranu utajovaných informací, že
žadatel je držitelem příslušného bezpečnostního oprávnění.
V .............. dne ..............
..........................................
Podpis držitele bezpečnostníhooprávnění
nebo odpovědného pracovníka úřadu cizí
moci, který má v působnosti ochranu
utajovaných informací
Příloha 10
Vzor Označení subjektu
(uvede se název a sídlo subjektu, u kterého je řízení vedeno)
P O U Č E N Í
Podle § 58 odst. 5 zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti
Níže uvedená osoba byla seznámena s jejími právy a povinnostmi v oblasti ochrany utajovaných
informací. Byla seznámena s obsahem zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací
a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon") a s obsahem
prováděcích právních předpisů. Byla seznámena s povinnostmi, které jsou stanoveny v § 65 a
§ 66 odst. 1 zákona, zejména s povinností
a) dodržovat stanovené povinnosti při ochraně utajovaných informací,
b) zachovávat mlčenlivost o utajované informaci, k níž má nebo měla přístup, pokud není této
povinnosti oprávněným orgánem zproštěna,
c) neumožnit přístup k utajované informaci neoprávněné osobě.
Dále byla seznámena se všemi následky porušení povinností stanovených zákonem, zejména
s následkem trestního stíhání nebo uložení sankce za spáchání správního deliktu. Byla rovněž
poučena o tom, že údaje o ní jsou Národním bezpečnostním úřadem evidovány a mohou být využity
způsobem stanoveným zákonem.
Poučení je provedeno pro potřeby ...........................................................
(uvede se název řízení)
vedeného pod ....................................... V tomto řízení bude mít poučená osoba
(uvede se spisové označení věci)
přístup k utajovaným informacím do stupně utajení ................................... včetně,
a to z oblasti ....................................................
V ................ dne ................
Poučení provedl Poučená osoba
Jméno a příjmení: Jméno a příjmení:
Podpis: Datum narození:
Otisk razítka
Podpis:
Příloha 11
Vzor ŽÁDOST O DOKLAD
(§ 99 odst. 1 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání dokladu o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Citlivá činnost:
...........................................................................................
...........................................................................................
Ustanovení právního předpisu, podle kterého bude vykonávána citlivá činnost:
...........................................................................................
...........................................................................................
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, seznámil/a jsem se
s podmínkami bezpečnostního řízení a souhlasím s jeho provedením.
V .................. dne ..................
....................................
Podpis fyzické osoby
Potvrzení zdůvodnění výkonu citlivé činnosti včetně popisu konkrétního místa nebo funkce
vztahující se k výkonu citlivé činnosti:
...........................................................................................
...........................................................................................
Odpovědná osoba nebo jí pověřená osoba
Označení subjektu:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
V .................. dne ..................
....................................
Podpis
Otisk razítka
Příloha 12
Vzor
NÁRODNÍ BEZPEČNOSTNÍ ÚŘAD
Pošt. přihr. 49 150 06
Praha 56
D O K L A D
o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby
ČÍSLO:
Jméno a příjmení:
Rodné příjmení:
Datum narození: Rodné číslo:
Místo a stát narození:
Státní občanství:
Datum vydání: Platnost od: Platnost do:
Podpis oprávněného zástupce Otisk úředního razítka
Národního bezpečnostního úřadu Národního bezpečnostního úřadu
Příloha 13
Vzor PROHLÁŠENÍ O ZPROŠTĚNÍ POVINNOSTI MLČENLIVOSTI
podle § 52 odst. 2 daňového řádu
Údaje k fyzické osobě vyžaduje Národní bezpečnostní úřad v rámci provádění úkonů bezpečnostního
řízení podle zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní
způsobilosti, ve znění pozdějších předpisů.
Daňový subjekt
Jméno a příjmení:
Rodné příjmení:
Rodné číslo:
Datum narození:
Já, níže podepsaný(á), zprošťuji správce daně a jiné osoby zúčastněné na správědaní povinnosti
mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají, a údajů, které byly využity při dokazování
povinností při správě daní, v rozsahu nezbytném pro provedení úkonů bezpečnostního řízení podle
zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění
pozdějších předpisů.
Souhlasím, aby správci daně nebo jiné osobě zúčastněné na správě daní bylo totozproštění
mlčenlivosti poskytnuto v kopii potvrzené Národním bezpečnostním úřadem.
V .................. dne ..................
....................................
Podpis
