618/2006 Sb.



VYHLÁŠKA



ze dne 20. prosince 2006,



kterou se vydávají rámcové smlouvy



Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 17 odst. 3 zákona č. 48/1997

Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých

souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 2/1998 Sb., zákona č. 117/2006

Sb. a zákona č. 245/2006 Sb., (dále jen "zákon"):



§ 1



Rámcové smlouvy pro zdravotní pojišťovny^1) (dále jen "pojišťovny") a

zdravotnická zařízení^2) poskytující



1. zdravotní péči praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a

dorost,



2. ambulantní specializovanou péči, s výjimkou zdravotnických zařízení

poskytujících fyzioterapii (odbornost 902 a 918^3)) a ergoterapii, a

pro zdravotnická zařízení poskytující péči ženských lékařů (odbornost

603 a 604^3)) a klinickou logopedii,



3. ambulantní péči zubních lékařů,



4. zdravotní péči v nemocnicích, odborných léčebných ústavech,

odborných dětských léčebnách a ozdravovnách a léčebnách dlouhodobě

nemocných,



5. ambulantní diagnostickou péči (odbornosti 222, 801, 802, 804, 805,

807, 809, 812 až 819, 822 a 823^3)),



6. domácí zdravotní péči, fyzioterapii (odbornost 902 a 918^3)),

ergoterapii, porodní asistenci, ortoptikou a pleoptickou péči,



7. zdravotnickou záchrannou službu a dopravu,



8. lékárenskou péči,



9. lázeňskou péči



jsou uvedeny v přílohách č. 1 až 9 této vyhlášky.



§ 2



Vyhláška č. 290/2006 Sb., kterou se vydává rozhodnutí Ministerstva

zdravotnictví o rámcových smlouvách podle § 17 odst. 3 zákona č.

48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění

některých souvisejících zákonů, se zrušuje.



§ 3



Smlouvy uzavřené podle dosavadních právních předpisů se uvedou do

souladu s touto vyhláškou do 31. prosince 2007.



§ 4



Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2007.



Ministr:



MUDr. Julínek v. r.



Příl.1



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči

praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost a zdravotní

pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytujícími zdravotní péči praktických

lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost a pojišťovnami, a to za

účelem zajištění věcného plnění při poskytování a úhradě zdravotní péče

hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen „hrazená zdravotní

péče“)^1).



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě o poskytování a úhradě hrazené

zdravotní péče (dále jen „smlouva“), uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a

personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s Metodikou pro

pořizování a předávání dokladů (dále jen „metodika“), Pravidly pro

vyhodnocování dokladů (dále jen „pravidla“) a jednotným datovým

rozhraním, vytvářenými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky

v součinnosti se zástupci pojišťoven a zástupci profesních sdružení

poskytovatelů zdravotní péče a vydávanými Všeobecnou zdravotní

pojišťovnou České republiky, platnými v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2).



2) Zdravotnické zařízení:



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, a to svým

provozovatelem – fyzickou osobou, nebo zaměstnanci,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z členských států EU,

EHP a Švýcarska, podle příslušných předpisů Evropské Unie ^3) a

pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny

Smlouvy o sociálním zabezpečení ě4 ( dále jen pojištěncům z EU ), za

stejných podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi

předložených dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani

upřednostňování, a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil

zdravotní péči v hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



e) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



f) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke

komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků

upravuje diagnózu nebo léčebný postup,



g) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní

péče, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a

uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a

ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^10),



h) zajistí, v případě kdy není přítomen nositel výkonu oprávněný

poskytovat zdravotní péči dle smlouvy a splňující podmínky pro výkon

této činnosti (provozovatel – fyzická osoba nebo zaměstnanec

zdravotnického zařízení), zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu

a ve smluvně dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojištěncům a

pojišťovně,



i) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí

pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení

vyžadovat,



j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených

v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona,



k) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



l) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



m) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



n) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



o) odpovídá podle zvláštního právního předpisu^11) za správné a úplné

vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění

poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření

nebo příkazu ke zdravotní dopravě. Pokud při preskripci nebylo

respektováno preskripční omezení vyplývající z právních předpisů a

pojišťovna tento léčivý přípravek zařízení lékárenské péče uhradila, má

pojišťovna právo požadovat od zdravotnického zařízení úhradu zaplacené

částky,



p) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



3) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami,



b) kombinovaná úhrada za registrované pojištěnce a za zdravotní výkony

podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (kombinovaná

kapitačně výkonová platba), nebo



c) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuta změna

struktury, rozsahu a objemu poskytované hrazené zdravotní péče, zejména

z důvodu změny kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či

obnovy přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^12). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě (na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^13) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu. Revizní lékař (revizní odborný pracovník) je

povinen postupovat tak, aby kontrola nenarušila prováděný léčebný

výkon.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6).



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

lze je na žádost příslušné smluvní strany prodloužit až na dvojnásobek.

Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda

potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska

finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný

účinek. Tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj

nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2) nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 8 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti

dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit:



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^14),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. změny údajů uvedených ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^15), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^16) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení, Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004

Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou

republikou o sociálním zabezpečení.



5) § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



12) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



13) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



14) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



16) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.2



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující ambulantní

specializovanou péči, s výjimkou zdravotnických zařízení poskytujících

fyzioterapii (odbornost 902 a 918)^1) a ergoterapii, a pro zdravotnická

zařízení poskytující péči ženských lékařů (odbornost 603 a 604)^1) a

klinickou logopedii a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytujícími ambulantní specializovanou

péči, s výjimkou zdravotnických zařízení poskytujících fyzioterapii

(odbornost 902 a 918)^1) a ergoterapii, a pro zdravotnická zařízení

poskytující péči ženských lékařů (odbornost 603 a 604)^1) a klinickou

logopedii, a pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného plnění při

poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče.



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a

personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení.



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



2) Zdravotnické zařízení



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování

zejména při přijímání na lékařské zákroky, na které se čeká, a to ani v

případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



e) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



f) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke

komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků

upravuje diagnózu nebo léčebný postup,



g) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených

vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^10),



h) zajistí, v případě nepřítomnosti ve smlouvě dohodnutého nositele

výkonu, zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu a ve smluvně

dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojištěncům a pojišťovně,



i) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí

pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení

vyžadovat,



j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených

v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona,



k) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



l) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



m) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



n) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



o) odpovídá podle zvláštního právního předpisu^11) za správné a úplné

vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění

poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření

nebo příkazu ke zdravotní dopravě. Pokud při preskripci nebylo

respektováno preskripční omezení vyplývající z právních předpisů a

pojišťovna tento léčivý přípravek zařízení lékárenské péče uhradila, má

pojišťovna právo požadovat od zdravotnického zařízení úhradu zaplacené

hastky,



p) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě, podle zvláštního právního předpisu.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami, nebo



b) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^12). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3) předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař (odborný

pracovník) posuzuje i odůvodněnost ošetřujícím lékařem (klinickým

psychologem, klinickým logopedem) navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^13) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu. Revizní lékař (revizní odborný pracovník) je

povinen postupovat tak, aby kontrola nenarušila prováděný léčebný

výkon.



(5) V případě kontroly (šetření) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

prodlouží se příslušná lhůta až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě

pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění

závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků

pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Tím není

dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s

rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem

prokazatelně neúčelného vynaložení prostředků veřejného zdravotního

pojištění,



2. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 8 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona, 4. vstoupí do

likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti

dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^14),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté,



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^15), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^16) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů

s bodovými hodnotami, v platném znění.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení, Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004

Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou

republikou o sociálním zabezpečení.



5) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



12) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



13) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



14) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů. §§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve

znění pozdějších předpisů.



Příl.3



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující ambulantní péči

zubních lékařů a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytujícími ambulantní péči zubních

lékařů a pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného plnění při

poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče^1).



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí. K zajištění vytváření jednotných podmínek při shodném, či

srovnatelném plnění, v souladu se zvláštním právním předpisem, se na

vypracování textu smlouvy podílejí zástupci pojišťoven a zástupci

poskytovatelů zdravotní péče, zmocnění k zastupování v této věci.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů a seznamem stomatologických výrobků podle druhů péče, kterou je

zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat, a povinnost zdravotnického

zařízení písemně informovat o věcném a technickém vybavení, personálním

zajištění v rozsahu dohodnutém ve smlouvě a o ordinační době,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2).



(2) Zdravotnické zařízení:



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování,

a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v

hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) je vždy povinno nabídnout pojištěnci ošetření hrazené ze zdravotního

pojištění a informovat pojištěnce o dalších možnostech ošetření a

jejich úhrady,



e) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



f) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



g) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke

komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků

upravuje diagnózu nebo léčebný postup,



h) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených

vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^10),



i) zpřístupní v případě nepřítomnosti ve smlouvě dohodnutého nositele

výkonu pojištěncům informace o zdravotnickém zařízení, které jim

poskytne nutnou a neodkladnou zdravotní péči zubního lékaře, a ve

smluvně dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojišťovně,



j) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí

pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení

vyžadovat,



k) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených

v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona,



l) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



m) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



n) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost nutné

a neodkladné zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním

poskytováním péče pacientům hradícím péči jinak,



o) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona č. úrazy nebo jiná

poškození zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud

má důvodné podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické

osoby,



p) odpovídá podle zvláštního právního předpisu^11) za správné a úplné

vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění

poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření

nebo příkazu ke zdravotní dopravě., stanovených metodikou. Pokud při

preskripci nebylo respektováno preskripční omezení vyplývající z

právních předpisů a pojišťovna tento léčivý přípravek nebo zdravotnický

prostředek zařízení lékárenské péče uhradila, má pojišťovna právo

požadovat od zdravotnického zařízení úhradu zaplacené částky,



q) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a sjednaného personálního zajištění hrazené

zdravotní péče poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě v souladu se zvláštním právním předpisem.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami, nebo



b) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení sjednaného objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu

změny či obnovy přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^12). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady doklady za hrazenou zdravotní péči

poskytnutou pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), předává zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s

vyúčtováním v termínu a způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na

elektronickém nosiči či v elektronické podobě nebo na papírových

dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen účtovaných zdravotní pojišťovně, a to

prostřednictvím svého informačního systému, revizních lékařů a dalších

odborných pracovníků ve zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti

(dále jen "odborní pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.

Rozhodnutí o použití léčebného postupu, včetně farmakoterapie, je v

kompetenci ošetřujícího lékaře.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^13) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

lze je na žádost příslušné smluvní strany prodloužit až na dvojnásobek.

Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda

potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska

finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný

účinek. Tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj

nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 5 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení registrace podle

zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke zrušení nebo

změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu, o které zdravotnické zařízení pojišťovnu

informovalo,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti

dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit :



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí dostupnost informací o existenci smluvního vztahu,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^14),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance – nositele výkonu jmenovitě uvedeného ve

smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Pozdní splnění povinností vyplývajících z odst. 2 písm. b) tohoto

článku či jejich nesplnění se považuje za závažné porušení smluvní

povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté,



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^15), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^16) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení, Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004

Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou

republikou o sociálním zabezpečení.



5) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



12) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



13) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



14) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



16) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.4



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči v

nemocnicích, odborných léčebných ústavech, odborných dětských léčebnách

a ozdravovnách a léčebnách dlouhodobě nemocných a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytujícími zdravotní péči v

nemocnicích, odborných léčebných ústavech, odborných dětských léčebnách

a ozdravovnách a léčebnách dlouhodobě nemocných a pojišťovnami, a to za

účelem zajištění věcného plnění při poskytování a úhradě hrazené

zdravotní péče^1).



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a

personálního zajištění, pokud není stanoveno právními předpisy jinak,



c) spádové území (území, pro které zdravotnické zařízení zajišťuje

zdravotní péči); stanovením spádového území není dotčena svobodná volba

zdravotnického zařízení podle § 11 písm. b) zákona,



d) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



e) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče, včetně stanovení

náležitostí vyúčtování,



f) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



g) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



h) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



(2) Zdravotnické zařízení



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování

zejména při přijímání na operace a jiné lékařské zákroky, na které se

čeká, a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v

hotovosti. Tato péče je však vykazována, vyúčtována a hrazena

samostatně, odděleně od péče poskytované pojištěncům zdravotní

pojišťovny,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



e) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



f) přijme pojištěnce k hospitalizaci jen vyžaduje-li to jeho zdravotní

stav, zpravidla na doporučení ošetřujícího lékaře,



g) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených

vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^10),



h) zajistí, v případě nepřítomnosti ve smlouvě dohodnutého nositele

výkonu, zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu a ve smluvně

dohodnutých případech tuto skutečnost vhodným způsobem oznámí

pojištěncům a pojišťovně,



i) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí

pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení

vyžadovat,



j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče,



k) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



l) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



m) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



n) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



o) odpovídá podle zvláštního právního předpisu^11) za správné a úplné

vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění

poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření

nebo příkazu ke zdravotní dopravě. Pokud při preskripci nebylo

respektováno preskripční omezení vyplývající z právních předpisů a

pojišťovna tento léčivý přípravek zařízení lékárenské péče uhradila, má

pojišťovna právo požadovat od zdravotnického zařízení úhradu zaplacené

částky,



p) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a smluvně dohodnutého personálního zajištění

hrazené zdravotní péče poskytované zdravotnickým zařízením podle

smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě podle zvláštního právního předpisu. V dětských ozdravovnách se

úhrada poskytované hrazené péče sjednává dodatkem ke smlouvě v souladu

s platným cenovým Výměrem Ministerstva financí pro příslušné období.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami,



b) paušální úhrada za poskytnutou zdravotní péči,



c) úhrada za registrované pojištěnce ( kombinovaná kapitačně výkonová

platba ),



d) platba za diagnozu,



e) paušální úhrada za poskytnutou péči v dětských ozdravovnách, v

souladu s příslušným Výměrem ministerstva financí, zveřejněným v

Cenovém věstníku Ministerstva financí, nebo



f) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení nebo změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^12). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah, důvod a částku

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky ve smyslu zvláštního právního

předpisu (§ 580 a § 581 Občanského zákoníku) sníží zdravotnickému

zařízení o příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní

péče předložené v následujícím zúčtovacím období; pokud jde o započtení

proti pohledávce státu je přípustné pouze na základě dohody (§42 odst.2

z č. 219/2000 Sb.),



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10) V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.

Rozhodnutí o použití léčebného postupu včetně farmakoterapie, je v

kompetenci ošetřujícího lékaře.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^13) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska pracovníka zdravotnického zařízení přítomného kontrole.

Tento záznam nenahrazuje zprávu podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

prodlouží se příslušná lhůta až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě

pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění

závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků

pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Tím není

dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s

rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 5 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace nebo její části podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní

péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších

předpisů, nebo došlo ke zrušení nebo změně činnosti uvedené ve

zřizovací listině, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení z provozních důvodů nemůže zdravotní péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti

dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^14),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^15), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^16) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním

zabezpečení.



5) § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



12) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



13) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



14) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



16) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.5



Rámcová smlouva pro ambulantní zdravotnická zařízení poskytující

diagnostickou péči (odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812

až 819, 822 a 823)^1) a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi ambulantními zdravotnickými zařízeními poskytujícími diagnostickou

péči (odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a

823)^1) a pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného plnění při

poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče.



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a

personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



2) Zdravotnické zařízení:



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování,

a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v

hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za to, že zdravotničtí pracovníci poskytují hrazenou

zdravotní péči na základě ordinace ošetřujícího lékaře,



e) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



f) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



g) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke

komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků

upravuje diagnózu nebo léčebný postup,



h) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, a uchovány v ní i doručené výsledky

vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním

právním předpisem^10),



i) zajistí, v případě nepřítomnosti ve smlouvě dohodnutého nositele

výkonu, zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu a ve smluvně

dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojištěncům a pojišťovně,



j) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů, k) neodmítne

přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11

odstavci 1 písmenu b) zákona,



l) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



m) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



n) pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost zdravotní péče hrazené

pojišťovnou přednostním poskytováním péče hrazené jiným způsobem,



o) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



p) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



3) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě podle zvláštního právního předpisu.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami,



b) paušální úhrada za poskytnutou zdravotní péči, nebo



c) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^11) Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^12) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu.



(5) V případě kontroly (šetření) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6. Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna

zpracuje a předá zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po

ukončení kontroly; pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu

dodržet, oznámí pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení.

Kontrola bude ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího

zahájení.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

prodlouží se příslušná lhůta až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě

pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění

závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků

pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Tím není

dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s

rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 8 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit :



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^13),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^14), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^15) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů

s bodovými hodnotami, v platném znění.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním

zabezpečení.



5) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



12) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



13) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



14) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



15) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.6



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující domácí zdravotní

péči, fyzioterapii (odbornost 902 a 918)^1), ergoterapii, porodní

asistenci, ortoptickou a pleoptickou péči a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytující domácí zdravotní péči,

fyzioterapii (odbornost 902 a 918)^1), ergoterapii, porodní asistenci,

ortoptickou a pleoptickou péči a pojišťovnami (dále jen „pojišťovna“),

a to za účelem zajištění věcného plnění při poskytování a úhradě

hrazené zdravotní péče.



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy a právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4).



Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a smlouvou se řídí

obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a

personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



(2) Zdravotnické zařízení:



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování,

a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v

hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za to, že zdravotničtí pracovníci poskytují hrazenou

zdravotní péči na základě indikace ošetřujícího lékaře,



e) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



f) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



g) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených

vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^10),



h) zajistí, v případě kdy není přítomen nositel výkonu oprávněný

poskytovat zdravotní péči dle smlouvy a splňující podmínky pro výkon

této činnosti (buď provozovatel – fyzická osoba nebo zaměstnanec

zdravotnického zařízení), zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu

a ve smluvně dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojištěncům a

pojišťovně,



i) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí

pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení

vyžadovat,



j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených

v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona,



k) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



l) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



m) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



n) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



o) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě podle zvláštního právního předpisu.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami, nebo



b) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^11). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^12) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu. Revizní lékař (revizní odborný pracovník) je

povinen postupovat tak, aby kontrola nenarušila prováděný zdravotní

výkon.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

lze je na žádost příslušné smluvní strany prodloužit až na dvojnásobek.

Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda

potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska

finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný

účinek. Tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj

nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 8 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti

dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit :



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^13),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^14), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^15) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů

s bodovými hodnotami, v platném znění.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním

zabezpečení.



5) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



12) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



13) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



14) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



15) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.7



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotnickou

záchrannou službu a dopravu a zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytujícími zdravotnickou záchrannou

službu a dopravu a pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného

plnění při poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče^1).



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem

výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické

zařízení oprávněno poskytovat, 1. včetně věcného a technického vybavení

a personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



(2) Zdravotnické zařízení záchranné služby a dopravy :



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8),



d) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



e) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů,



f) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



g) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



h) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



i) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Zdravotnické zařízení zdravotnické záchranné služby:



a) bude poskytovat v nepřetržitém provozu ve smluvené územní oblasti

výkony přednemocniční neodkladné péče, nebo ve sjednaném rozsahu výkony

dopravy, indikované smluvními zdravotnickými zařízeními pojišťovny; v

případě neodkladné péče i nesmluvními zdravotnickými zařízeními,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



c) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, použitý zvlášť účtovaný

materiál a podané léčivé přípravky v souladu se zvláštním právním

předpisem^10). Uchová zvukový záznam telefonních výzev na lince 155 po

dobu jednoho roku od jeho pořízení. O provedených dopravních výkonech

vede dokumentaci v souladu se zvláštním právním předpisem^11) a

metodikou,



d) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením,

kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí,

informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče,



e) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona pro účely náhrady škody

úrazy nebo jiná poškození zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou

zdravotní péči, pokud má důvodné podezření, že byly způsobeny jednáním

právnické nebo fyzické osoby.



(4) Zdravotnické zařízení dopravy:



a) bude poskytovat sjednané výkony dopravy indikované smluvními

zdravotnickými zařízeními pojišťovny v nepřetržitém provozu, pokud se

smluvní strany nedohodnou jinak,



b) přizpůsobí při poskytování hrazené zdravotní péče pojištěncům způsob

provedení dopravního výkonu zdravotnímu stavu pojištěnce podle pokynů

vyznačených indikujícím lékařem v příkazu ke zdravotnímu transportu,



c) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě v souladu s metodikou dokumentaci, v níž budou

zaznamenány provedené dopravní výkony. Dále vede dokumentaci ve smyslu

zvláštního právního předpisu^11) .



(5) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Hodnoty bodu^5) pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů,

výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté

hrazené zdravotní péče podle § 17 odst. 6 zákona se uvedou v dodatku ke

smlouvě podle zvláštního právního předpisu.



(2) Za způsoby úhrady se považují:



a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami,



b) paušální úhrada za poskytnutou zdravotní péči, nebo



c) jiný dohodnutý způsob úhrady.



(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^12). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě (na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce i za pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(10)V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^13) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

prodlouží se příslušná lhůta až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě

pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění

závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků

pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Tím není

dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s

rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 5 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zdravotnickému zařízení,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit:



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^14),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za závažné

porušení závažné smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízeních obchodní jméno či firmu a adresu

zdravotnického zařízení, jeho odbornost a telefonické, příp. e-mailové

spojení či další údaje vzájemně dohodnuté.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^15), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Zhastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^16) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



1) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním

zabezpečení.



5) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



11) Zákon č.111/1994 Sb., o silniční dopravě, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 478/2000 Sb., kterou se provádí zákon o silniční dopravě,

ve znění pozdějších předpisů.



Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s

bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.



12) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



13) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



14) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



16) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.8



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení lékárenské péče a zdravotní

pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními lékárenské péče (dále jen „zařízení

lékárenské péče“) a pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného

plnění při poskytování a úhradě léčiv, potravin pro zvláštní lékařské

účely a zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního

pojištění^1) (dále jen "hrazená léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské

účely a zdravotnické prostředky)



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zařízeními lékárenské péče se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zařízením lékárenské péče se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4). Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a

smlouvou se řídí obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) způsob provádění úhrady poskytovaných léčiv, potravin pro zvláštní

lékařské účely a zdravotnických prostředků,



c) způsob kontroly podmínek zachování kvality poskytování lékárenské

péče, správnosti a oprávněnosti účtovaných částek,



d) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



e) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



f) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



g) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



h) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazených léčiv, potravin pro

zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců a zájmů

zařízení lékárenské péče i pojišťovny, k zachování povinné mlčenlivosti

o osobních údajích^5) a skutečnostech, o nichž se dozvěděli při výkonu

své funkce nebo zaměstnání anebo při zpracování údajů z informačního

systému na základě smlouvy, popřípadě v souvislosti s nimi ^2) .



(2) Zařízení lékárenské péče



a) poskytuje hrazená léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely a

zdravotnické prostředky v souladu s právními předpisy v odbornostech a

rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a

technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazená léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely a

zdravotnické prostředky pojištěncům z EU za stejných podmínek jako

pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených dokladů, tak

aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování, a to ani v

případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^6), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

požadavky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^7),



d) zabezpečí při zacházení s léčivy a zdravotnickými prostředky

podmínky pro zachování jakosti, účinnosti a bezpečnosti léčiv a

zdravotnických prostředků pro pojištěnce a podmínky jejich výdeje v

souladu se zvláštním právním předpisem^8) ,



e) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou hrazenou zdravotní péči podle zvláštního právního

předpisu^9),



f) odpovídá při přípravě léčivých přípravků za jejich jakost a

bezpečnost přípravy pro pojištěnce,



g) disponuje sortimentem hrazených léčiv, potravin pro zvláštní

lékařské účely a zdravotnických prostředků dostupným v České republice

v rozsahu obvykle předepisovaném lékaři v příslušném regionu, který

umožní uspokojit pojištěnce zpravidla po uplatnění receptu (poukazu)

bez zbytečných nároků na jejich finanční spoluúčast; při své činnosti

postupuje účelně a hospodárně. Za tím účelem zabezpečí v uvedeném

rozsahu léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické

prostředky tak, aby mělo k dispozici plně hrazené i cenově nejméně

náročné výrobky,



h) plní povinnost nahrazení léčivého přípravku v případech stanovených

v § 32 zákona; v případě náhrady léčivého přípravku postupuje podle

zvláštního právního předpisu^10), při dodržení co nejvyšší

hospodárnosti této náhrady,



i) nebude od pojištěnce vybírat, pokud to nevyplývá z právních

předpisů, žádnou finanční úhradu za poskytnutá léčiva, potraviny pro

zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky hrazené pojišťovnou,



j) oznámí, v případě nemožnosti poskytovat lékárenskou péči,

pojištěncům nejbližší dostupné zařízení lékárenské péče,



k) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazených léčiv, potravin

pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků změnou

pojišťovny nebo jiným způsobem,



l) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

hrazených léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických

prostředků a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna



a) uhradí zařízení lékárenské péče hrazená léčiva, potraviny pro

zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky poskytnutá jejím

pojištěncům i pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako

výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s

právními předpisy a smlouvou,



b) dohledá na žádost zařízení lékárenské péče bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven, ani směrovat své pojištěnce do vybraných

smluvních zařízení lékárenské péče,



d) poskytuje zařízení lékárenské péče k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



e) seznámí zařízení lékárenské péče s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytnutých léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské

účely a zdravotnických prostředků



(1) Léčivé přípravky ve smyslu zvláštního právního předpisu^11),

potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky ve

smyslu zvláštního právního předpisu^12) pojišťovna hradí podle

zvláštních právních předpisů^13) nebo podle platných cenových předpisů

vydaných Ministerstvem financí^14).



(2) Zařízení lékárenské péče pro uplatnění nároků na úhradu vydaných

hrazených léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických

prostředků předává pojišťovně podle dohody mezi smluvními stranami

jednou nebo dvakrát měsíčně recepty a poukazy na zdravotnické

prostředky v dávkách spolu s vyúčtováním fakturou s přílohami. Faktura

obsahuje náležitosti účetního dokladu^15). Náležitosti přílohy jsou

obsaženy v metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V

případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha

neobsahuje náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má

pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zařízení

lékárenské péče k doplnění, případně k opravě; v takovém případě běží

lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(3) Doklady (recepty obsahující náležitosti stanovené zvláštním právním

předpisem ^8)) za hrazená léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely

a zdravotnické prostředky poskytnuté pojištěncům pojišťovny a

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3), předává zařízení lékárenské péče

pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a způsobem uvedeným v metodice

a datovém rozhraní a dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či

v elektronické podobě nebo na papírových dokladech ).



(4) Pojišťovna provede za své pojištěnce i pojištěnce z EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a

zdravotnických prostředků. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo

pojišťovny k provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v

rozsahu a za podmínek stanovených příslušnými právními předpisy a

smlouvou.



(5) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zařízením

lékárenské péče dodatečně, tj. po úhradě a zařízení lékárenské péče do

10 pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou

částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné

částky nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady,

pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zařízení

lékárenské péče o příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazených

léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(6) Pokud pojišťovna při kontrole zjistí chyby v připojených dokladech

způsobené zařízením lékárenské péče nebo zanedbáním povinností zařízení

lékárenské péče, chybný doklad vyřadí. V záznamu o vyřazených dokladech

označí důvod vyřazení dokladu a výši částky, o kterou sníží úhradu

částky vyúčtované zařízením lékárenské péče. Opravené doklady může

zařízení lékárenské péče vyúčtovat v následujícím termínu spolu s

dalším předávaným vyúčtováním. Neodůvodněně vyřazené doklady pojišťovna

uhradí, popřípadě zaplatí zařízení lékárenské péče uplatněnou sankci.



(7) Úhrada vyúčtovaných poskytnutých hrazených léčiv, potravin pro

zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě a jeho

následné revizi pojišťovnou prostřednictvím informačního systému do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech a jeho následné revizi pojišťovnou prostřednictvím

informačního systému do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury

pojišťovně, nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je

dodržena, je-li platba poslední den lhůty připsána na účet

zdravotnického zařízení.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

výdeje a účtování hrazených léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely

a zdravotnických prostředků v jejich objemu a zachování podmínek

kvality, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci"). Revizním lékařem se rozumí i revizní lékárník.



(2) Zařízení lékárenské péče poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny, zpravidla po předchozím projednání, vstup do

svého objektu a nahlížení do dokumentace bezprostředně související s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných léčiv, potravin pro zvláštní lékařské

účely a zdravotnických prostředků.



(3) V případě kontroly ( šetření ) v zařízení lékárenské péče bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zařízení lékárenské péče. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 4.



(4) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zařízení lékárenské péče do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zařízení lékárenské péče. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(5) Zařízení lékárenské péče je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

prodlouží se příslušná lhůta na žádost smluvní strany až na

dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zařízení lékárenské

péče, zda potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z

hlediska finančních nároků pojišťovny vůči zařízení lékárenské péče

odkladný účinek. Tím není dotčeno právo zařízení lékárenské péče

uplatnit svůj nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(6) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazených léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických

prostředků, pojišťovna podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči

neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených

ve smlouvě. V případě, že se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné,

uhradí pojišťovna zařízení lékárenské péče částku, o kterou na základě

kontroly neoprávněně snížila úhradu poskytnutých hrazených léčiv,

potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků.

Zařízení lékárenské péče je oprávněno postupovat podle sankčních

ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zařízení lékárenské péče



1. neoprávněně (např. vydání nepředepsaného, případně nesprávně

nahrazeného léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely nebo

zdravotnického prostředku nebo vyúčtování veřejným zdravotním

pojištěním nehrazeného léčiva, potraviny pro zvláštní lékařské účely

nebo zdravotnického prostředku) nebo vícenásobně účtuje léčiva,

potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu oprávněně vyúčtovaných

hrazených léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických

prostředků,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtovaných hrazených léčiv, potravin pro

zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků s prodlením, kromě

případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovaných a uhrazených léčiv,

potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 5 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací listiny, vydané zařízení lékárenské péče,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zařízení

lékárenské péče ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže

hrazenou zdravotní péči nadále poskytovat.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zařízení lékárenské péče přes písemné upozornění



1. prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje léčiva a zdravotnické

prostředky,



2. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za léčiva a zdravotnické prostředky hrazené pojišťovnou,



3. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí zařízení

lékárenské péče poskytnutá hrazená léčiva a zdravotnické prostředky,



2. nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zařízení lékárenské péče, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy.



(2) Zařízení lékárenské péče



a) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě.



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^16), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zařízení lékárenské péče

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^17) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním

zabezpečení.



5) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



7) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



8) Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých

souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



Vyhláška č. 61/1990 Sb., o hospodaření se zdravotnickými potřebami, ve

znění pozdějších předpisů.



Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



Vyhláška č. 255/2003 Sb., kterou se stanoví správná lékárenská praxe,

bližší podmínky přípravy a úpravy léčivých přípravků, výdeje a

zacházení s léčivými přípravky ve zdravotnických zařízeních a bližší

podmínky provozu lékáren a dalších provozovatelů vydávajících léčivé

přípravky.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) § 49 zákona č. 79/1997 Sb.



11) § 2 odst. 3 zákona č. 79/1997 Sb.



12) Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně

některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



13) Vyhláška č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní

lékařské účely, ve znění pozdějších předpisů.



14) § 10 zákona č.526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



15) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



16) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



17) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



Příl.9



Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující lázeňskou péči a

zdravotní pojišťovny



ČÁST PRVNÍ PŘÍLOHY



Obecná ustanovení



Článek 1



Smluvní vztahy



(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy

mezi zdravotnickými zařízeními poskytující lázeňskou péči a

pojišťovnami, a to za účelem zajištění věcného plnění při poskytování a

úhradě hrazené zdravotní péče^1).



(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými

pojišťovnami^2) a zdravotnickými zařízeními se nesmí odchýlit od

ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, s výjimkou těch

ustanovení, u kterých takovou možnost tato rámcová smlouva výslovně

uvádí.



ČÁST DRUHÁ PŘÍLOHY 1



Smlouvy



Článek 2



Uzavírání smluv



(1) Právní vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí

písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy a právních

předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování

zdravotní péče, a to i v případě, kdy pojišťovna plní roli výpomocné

instituce při realizaci práva Evropské Unie^3) nebo na základě

mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou

republikou^4).



Ve věcech neupravených těmito právními předpisy a smlouvou se řídí

obchodním zákoníkem.



(2) Základní podmínkou pro uzavření smlouvy je oprávnění zdravotnického

zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru.



(3) Smlouva obsahuje:



a) práva a povinnosti smluvních stran,



b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména

druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče podle druhů péče, kterou

je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a

technického vybavení a personálního zajištění,



c) hodnoty bodu^5), výši úhrad hrazené zdravotní péče a regulační

omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče v souladu s vyhláškou

vydanou podle § 17 odst. 6 zákona,



d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,



e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti a

oprávněnosti účtovaných částek,



f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole

plnění smlouvy,



g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení

o použití rozhodčího řízení,



h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení,



i) ustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu pro

pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,

pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnou

zdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci

pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče

a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými

v době uzavření smlouvy,



j) ustanovení o způsobu seznámení zdravotnického zařízení s případnými

změnami metodiky a pravidel, včetně způsobu předávání těchto změn.



(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a

kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními

předpisy.



Článek 3



Práva a povinnosti smluvních stran



(1) Smluvní strany:



a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou

metodiku, pravidla a datové rozhraní; ve smlouvě se uvede číslo verze

platné v době uzavření smlouvy,



b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců, k

zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích^6) a skutečnostech, o

nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při

zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v

souvislosti s nimi^2) .



(2) Zdravotnické zařízení:



a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v

odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které

je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno,



b) poskytuje hrazenou zdravotní péči pojištěncům z EU za stejných

podmínek jako pojištěncům pojišťovny, v rozsahu dle jimi předložených

dokladů, tak aby nedocházelo k jejich diskriminaci ani upřednostňování,

a to ani v případě, že by pojištěnec z EU hradil zdravotní péči v

hotovosti,



c) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci^7), kteří budou pojištěncům

poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují

podmínky stanovené právními předpisy pro výkon této činnosti^8).



d) odpovídá za to, že zdravotničtí pracovníci poskytují hrazenou

zdravotní péči na základě indikace ošetřujícího lékaře,



e) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro

jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu^9),



f) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných

nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického

nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní

stav pojištěnce,



g) poskytne pojištěnci zdravotní péči v souladu s § 33 zákona a

zvláštního právního předpisu^10),



h) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v

průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které

budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče

včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených

vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním právním předpisem^11),



i) zajistí, v případě nepřítomnosti ve smlouvě dohodnutého nositele

výkonu, zástup jiným kvalifikovaným nositelem výkonu a ve smluvně

dohodnutých případech tuto skutečnost oznámí pojištěncům a pojišťovně,



j) předá po ukončení lázeňské léčby pojištěnci závěrečnou zprávu pro

ošetřujícího lékaře k zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení

duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů,



k) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče,



l) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického

zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými

registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou

zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to

nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,



m) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče

změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,



n) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v

neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost

zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče

hrazené jiným způsobem,



o) oznámí pojišťovně, v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození

zdraví osob, kterým poskytlo hrazenou zdravotní péči, pokud má důvodné

podezření, že byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,



p) odpovídá podle zvláštního právního předpisu^12) za správné a úplné

vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění

poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření

nebo příkazu ke zdravotní dopravě. Pokud při preskripci nebylo

respektováno preskripční omezení vyplývající z právních předpisů a

pojišťovna tento léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek zařízení

lékárenské péče uhradila, má pojišťovna právo požadovat od

zdravotnického zařízení úhradu zaplacené částky,



q) doloží při uzavírání smlouvy s pojišťovnou doklad o pojištění

odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče a bude pojištěno po celou dobu trvání smluvního vztahu s

pojišťovnou.



(3) Pojišťovna:



a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči,

průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i

pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci

při realizaci práva Evropské unie^3) v souladu s právními předpisy a

smlouvou,



b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení

příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný

průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,



c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců

ostatních pojišťoven,



d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a

technických podmínek a personálního zajištění hrazené zdravotní péče

poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,



e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek

dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky

vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady

hrazené zdravotní péče,



f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky,

pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou

datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich

platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu

dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena.



Článek 4



Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče



(1) Úhrada poskytované hrazené péče se sjednává dodatkem ke smlouvě

podle zvláštního právního předpisu, v souladu s platným cenovým Výměrem

Ministerstva financí pro příslušné období.



(2) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo

snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny

kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy

přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě.



(3) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté

hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování

poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany

nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje

náležitosti účetního dokladu^13). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v

metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě,

že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje

náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo

ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k

doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti

až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.



(4) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou

správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice

a datovém rozhraní. Doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům pojišťovny a pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali

jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie^3), předává

zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a

způsobem dohodnutým ve smlouvě ( na elektronickém nosiči či v

elektronické podobě nebo na papírových dokladech).



(5) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně

nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v

termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí

zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah a důvod

vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické

zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí

hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna

uhradí v nejbližším termínu úhrady.



(6) Pojišťovna provede za své pojištěnce i za pojištěnce EU, kteří si

pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva

Evropské unie^3), úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s

právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v

dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo

části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení

písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k

provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za

podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.



(7) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým

zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10

pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku

samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo

nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna

jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o

příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče

předložené v následujícím zúčtovacím období.



(8) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení

podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování

pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30

kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových

dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně,

nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena,

je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického

zařízení.



(9) V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné

provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne

pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu

ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče,

vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud

se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.



Článek 5



Kontrola



(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu

využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a

kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního

systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve

zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní

pracovníci").



(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní

pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené

zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je

v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl

zbytečně ekonomicky náročný.



(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i

odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného

léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí.

Rozhodnutí o použití léčebného postupu včetně farmakoterapie je v

kompetenci ošetřujícího lékaře.



(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly

nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje

údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným

pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do

zdravotnické dokumentace pojištěnců v souladu se zvláštním právním

předpisem^14) a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s

prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a

zdravotnických prostředků, včetně zvlášť účtovaných léčiv a zvlášť

účtovaného materiálu.



(5) V případě kontroly ( šetření ) ve zdravotnickém zařízení bude na

místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a

stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu

podle odstavce 6.



(6) Zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá

zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly;

pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí

pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude

ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.



(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od

převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K

námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich

doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet,

lze je na žádost příslušné smluvní strany prodloužit až na dvojnásobek.

Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda

potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska

finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný

účinek. Tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj

nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.



(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování

hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna

podle § 42 odstavce 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna

postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že

se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna

zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila

úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je

oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.



Článek 6



Sankční ujednání



(1) Smluvní strany si pro neplnění smluvních povinností a porušení

smlouvy podle odstavce 2 nebo z dalších důvodů dohodnutých ve smlouvě

mohou sjednat smluvní pokutu a její výši.



(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy



a) smluvní strana



1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání

smlouvy, nebo při jejím plnění,



2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného

vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,



3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,



b) zdravotnické zařízení



1. neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,



2. neposkytne povinná hlášení vyplývající z právních předpisů

upravujících veřejné zdravotní pojištění,



3. neodůvodněně opožděně vykazuje poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



4. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55

zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním

právnické nebo fyzické osoby,



c) pojišťovna



1. neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní

péče,



2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní

péče s prodlením, kromě případů, kdy není za prodlení odpovědna.



(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení

úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou

zdravotní péči.



Článek 7



Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy



Smlouva se uzavírá na dobu 5 let, pokud se smluvní strany nedohodnou

jinak.



Článek 8



Smlouva nebo její část zaniká:



a) dnem, kdy nabylo právní moci rozhodnutí o zrušení nebo změně

registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, nebo došlo ke

zrušení nebo změně zřizovací nebo zakládací listiny, vydané

zdravotnickému zařízení, pokud v důsledku tohoto zrušení, resp. těchto

změn, ztratilo zdravotnické zařízení oprávnění k poskytování hrazené

zdravotní péče v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve

smlouvě,



b) dnem zániku zdravotnického zařízení nebo pojišťovny nebo dnem úmrtí

fyzické osoby, která byla provozovatelem zdravotnického zařízení,



c) dnem uvedeným v písemném oznámení pojišťovně, pokud zdravotnické

zařízení ze závažných zdravotních či provozních důvodů nemůže zdravotní

péči nadále poskytovat,



d) dnem, kdy zdravotnické zařízení pozbylo věcné, technické nebo

personální předpoklady pro poskytování zdravotní péče ve sjednaném

rozsahu, stanovené právním předpisem nebo smlouvou, ve smyslu čl. 3

odst. 2 písm. a), pokud zdravotnické zařízení nedostatky neodstranilo

ani po dodatečně stanovené přiměřené lhůtě; smlouva nebo její část

zaniká pouze v části vymezující rozsah nasmlouvané zdravotní péče, ve

kterém zdravotnické zařízení nesplňuje právním předpisem nebo smlouvou

stanovené předpoklady, ledaže by šlo o tak závažné okolnosti, pro které

nelze očekávat další plnění smlouvy v celém rozsahu.



Článek 9



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit písemnou výpovědí s

výpovědní lhůtou pěti měsíců, která začne běžet prvním dnem měsíce

následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně, jestliže v

důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění

smlouvy, a to v případě, že



a) smluvní strana



1. uvedla při uzavření smlouvy nebo při jejím plnění druhou smluvní

stranu v omyl ve věci podstatné pro plnění smlouvy,



2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost

uloženou jí příslušným právním předpisem, upravujícím veřejné zdravotní

pojištění nebo poskytování zdravotní péče, nebo smlouvou,



3. opakovaně poruší povinnost vyplývající z § 41 zákona,



4. vstoupí do likvidace nebo na její majetek soud prohlásí konkurz,



b) zdravotnické zařízení



1. bez předchozí dohody s pojišťovnou bezdůvodně neposkytuje zdravotní

péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,



2. přes písemné upozornění bez předchozí dohody s pojišťovnou opakovaně

účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu,

odbornosti a rozsahu činnosti,



3. přes písemné upozornění neodůvodněně omezuje pro pojištěnce

pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,



4. poskytuje zdravotní péči bez odpovídajícího věcného a technického

vybavení a personálního zajištění,



5. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a "lege

artis", popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných,

než právními předpisy stanovených důvodů,



6. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu

za zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebo za přijetí pojištěnce do

péče,



7. přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje

zdravotní péči,



8. neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti

prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem,



c) pojišťovna



1. přes písemné upozornění opakovaně neoprávněně neuhradí

zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,



2. nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,



3. přes písemné upozornění opakovaně překračuje rozsah kontrolní

činnosti stanovený zákonem,



4. poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec

právních předpisů nebo smlouvy.



Článek 10



Před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit :



a) stanoví-li tak zákon,



b) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě

uvedené v této dohodě.



Článek 11



Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění

smlouvy



(1) Smluvní strany:



a) používají pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení, v

souladu s metodikou, identifikační číslo organizace (IČ), identifikační

číslo zařízení (IČZ), identifikační číslo pracoviště (IČP),



b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,



c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního

vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,



d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity

poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek

dohodnutých ve smlouvě.



(2) Zdravotnické zařízení:



a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu

"lege artis", že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené

zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy^15),



b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní

straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění

smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených

ve smlouvě, pokud dojde



1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho

uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,



2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,



3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na

dobu delší než 30 kalendářních dnů.



Nesplnění povinností uvedených v písmenech a) nebo b), anebo pozdní

splnění povinností uvedených v písmenu b) se považuje za porušení

závažné smluvní povinnosti.



(3) Pojišťovna



a) může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace

potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné

činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to

v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě,



b) je oprávněna zveřejnit údaje o výši úhrady zdravotní péče poskytnuté

zdravotnickým zařízením



c) může zveřejnit na své internetové adrese v rámci seznamu smluvních

zdravotnických zařízení obchodní jméno či firmu a adresu zdravotnického

zařízení, jeho odbornost a telefonické, případně e-mailové spojení či

další údaje vzájemně dohodnuté,



Článek 12



Řešení sporů



(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění

smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to

zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran.

Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve

smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj

nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního

právního předpisu^16), pokud se smluvní strany na řešení sporů v

rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.



(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí

obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem

smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání

sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován,

zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení

zastupovaných svými zájmovými sdruženími^17) podle § 17 odstavce 3

zákona a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní

strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se

ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn

s uvedením stanovisek obou stran.



1) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění

pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



3) Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72.



4) Např. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o

sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou

Jugoslávií o sociálním zabezpečení,



Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 83/2000 Sb. m.s., o sjednání

Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním

zabezpečení,

Sdělení



Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání Smlouvy

mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním zabezpečení.



5) § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů.



6) Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



7) Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

předpisů.



8) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k

výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých

souvisejících zákonů.



9) Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na

vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.



10) Vyhláška č.58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro

lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost.



11) Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky

č. 479/2006 Sb.



12) Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování

léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich

používání, ve znění pozdějších předpisů.



13) Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.



14) § 67 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění

pozdějších předpisů.



15) Například zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o

změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.



16) Zákon č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích

nálezů, ve znění zákona č. 245/2006.



17) Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů, ve znění pozdějších

předpisů.



§§ 20f a násl. zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění

pozdějších předpisů.



1) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České

republiky, ve znění pozdějších předpisů.



Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.



2) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších

předpisů.



Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.



Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických

zařízeních a o změně některých zákonů.



3) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů

s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.