Workers’ Compensation Form Regulations, Consolidation of

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CITIES, TOWNS AND VILLAGES ACT LOI SUR LES CITÉS, VILLES ET VILLAGES

CONSOLIDATION OF WORKERS' COMPENSATION FORM REGULATIONS R.R.N.W.T. 1990,c.12

CODIFICATION ADMINISTRATIVE DU RÈGLEMENT SUR LA FORMULE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL R.R.T.N.-O. 1990, ch. 12

AS AMENDED BY MODIFIÉ PAR

This consolidation is not an official statement of the law. It is an office consolidation prepared for convenience of reference only. The authoritative text of regulations can be ascertained from the Revised Regulations of the Northwest Territories, 1990 and the monthly publication of Part II of the Northwest Territories Gazette (for regulations made before April 1, 1999) and Part II of the Nunavut Gazette (for regulations made on or after April 1, 1999).

La presénte codification administrative ne constitue pas le texte officiel de la loi; elle n’est établie qu'à titre documentaire. Seuls les règlements contenus dans les Règlements révisés des Territoires du Nord-Ouest (1990) et dans les parutions mensuelles de la Partie II de la Gazette des Territoires du Nord-Ouest (dans le cas des règlements pris avant le 1er avril 1999) et de la Partie II de la Gazette du Nunavut (dans le cas des règlements pris depuis le 1er avril 1999) ont force de loi.

1

CITIES, TOWNS AND VILLAGES ACT LOI SUR LES CITÉS, VILLES ET VILLAGES

WORKERS' COMPENSATION FORM REGULATIONS

RÈGLEMENT SUR LA FORMULE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL

1. The certificate of compliance with the Workers' Compensation Act required by section 112 of the Cities, Towns and Villages Act, must be in accordance with the Schedule.

1. Le certificat attestant la conformité avec la Loi sur les accidents du travail visé à l'article 112 de la Loi sur les cités, villes et villages doit être établi selon la formule prescrite à l'annexe.

2

SCHEDULE

CERTIFICATE OF COMPLIANCE WITH THE WORKERS' COMPENSATION ACT

This is to certify that . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . of . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(a) has obtained workers' compensation insurance coverage effective from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

(b) is exempt from the Workers' Compensation Act by reason of regulations made under the Workers' Compensation Act;

(c) has been exempted from the application of the Workers' Compensation Act under section 9 of the Workers' Compensation Act effective from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; or

(d) is self-employed and will not be employing workers.

Dated at . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . on . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . . .

Workers' Compensation Board Northwest Territories

per : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

ANNEXE

CERTIFICAT ATTESTANT LA CONFORMITÉ AVEC LA LOI SUR LES ACCIDENTS

DU TRAVAIL

La présente atteste que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a) est couvert par une assurance contre les accidents du travail pour la période allant du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

b) est exempté de l'application de la Loi sur les accidents du travail aux termes d'un règlement pris en application de la Loi sur les accidents du travail;

c) a été exempté de l'application de la Loi sur les accidents du travail aux termes de l'article 9 de ladite Loi sur les accidents du travail; cette exemption est valide du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

d) travaille à son propre compte et n'embauchera pas de travailleurs.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . . .

La Commission des accidents du travail des Territoires du Nord-Ouest

par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .